PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA KECAMATAN DUSUN UTARA

UPTD PUSKESMAS PENDANG UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jl.Pembangunan No.33 Rt.12 73752 Kalimantan Tengah Jl.Pembangunan No.33 Rt.12 73752 Kalimantan Tengah
Email: uptdpkmpendang@gmail.com Email: uptdpkmpendang@gmail.com

No. R.M. : Tanggal : No. R.M. : Tanggal :

No.Rawat : Jenis Pasien : No.Rawat : Jenis Pasien :
Nama Pasien : No.BPJS : Nama Pasien : No.BPJS :
Tanggal Lahir : Poliklinik : Tanggal Lahir : Poliklinik :
Umur : Pemberi Resep : Umur : Pemberi Resep :
Jenis Kelamin : No.Resep : Jenis Kelamin : No.Resep :
NIK : Alergi Obat : NIK : Alergi Obat :
Alamat : BB : Alamat : BB :

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA KECAMATAN DUSUN UTARA
UPTD PUSKESMAS PENDANG UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jl.Pembangunan No.33 Rt.12 73752 Kalimantan Tengah Jl.Pembangunan No.33 Rt.12 73752 Kalimantan Tengah
Email: uptdpkmpendang@gmail.com Email: uptdpkmpendang@gmail.com

No. R.M. : Tanggal : No. R.M. : Tanggal :

No.Rawat : Jenis Pasien : No.Rawat : Jenis Pasien :
Nama Pasien : No.BPJS : Nama Pasien : No.BPJS :
Tanggal Lahir : Poliklinik : Tanggal Lahir : Poliklinik :
Umur : Pemberi Resep : Umur : Pemberi Resep :
Jenis Kelamin : No.Resep : Jenis Kelamin : No.Resep :
NIK : Alergi Obat : NIK : Alergi Obat :
Alamat : BB : Alamat : BB :
 PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah n sudah mendapatkan informasi : Saya yang bertanda tangan dibawah n sudah mendapatkan informasi :

Nama obat dan kekuatan dosis Nama obat dan kekuatan dosis

Aturan pakai Aturan pakai

Indikasi / kegunaan obat Indikasi / kegunaan obat

Penyimpanan obat Penyimpanan obat

Cara pakai obat Cara pakai obat

Bila terjadi alergi karena obat, hentikan pengobatan dan segera hubungi Dokter Bila terjadi alergi karena obat, hentikan pengobatan dan segera hubungi Dokter
atau Puskesmas terdekat atau Puskesmas terdekat

Lain-lainnya Lain-lainnya

Pemberi informasi Penerima Informasi Pemberi informasi Penerima Informasi

( ) ( ) ( ) ( )
No.Hp. No.Hp.

Beri tanda √ / - Beri tanda √ / -

No Aspek Kegiatan No Aspek Kegiatan
Telaah Resep Telaah Obat Telaah Resep Telaah Obat
1. Kejelasan tulisan resep 1. Kejelasan tulisan resep

2. Benar nama pasien 2. Benar nama pasien

3. Benar nama obat 3. Benar nama obat

4. Benar dosis 4. Benar dosis

5. Benar waktu dan frekuensi pemberian 5. Benar waktu dan frekuensi pemberian

6. Benar cara pemberian 6. Benar cara pemberian

7. Tidak ada poli farmasi 7. Tidak ada poli farmasi

8. Tidak ada duplikasi 8. Tidak ada duplikasi

9. Tidak ada interaksi obat 9. Tidak ada interaksi obat

10. Tidak ada kontraindikasi 10. Tidak ada kontraindikasi

11. Tepat pasien 11. Tepat pasien

12. Tepat obat 12. Tepat obat

13. Tepat dosis 13. Tepat dosis

14. Tepat rute pemberian 14. Tepat rute pemberian

15. Tepat waktu pemberian 15. Tepat waktu pemberian

Telaah Resep Telaah Obat Telaah Resep Telaah Obat

( ) ( ) ( ) ( )

PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah n sudah mendapatkan informasi : Saya yang bertanda tangan dibawah n sudah mendapatkan informasi :

Nama obat dan kekuatan dosis Nama obat dan kekuatan dosis

Aturan pakai Aturan pakai

Indikasi / kegunaan obat Indikasi / kegunaan obat

Penyimpanan obat Penyimpanan obat

Cara pakai obat Cara pakai obat

Bila terjadi alergi karena obat, hentikan pengobatan dan segera hubungi Dokter Bila terjadi alergi karena obat, hentikan pengobatan dan segera hubungi Dokter
atau Puskesmas terdekat atau Puskesmas terdekat

Lain-lainnya Lain-lainnya

Pemberi informasi Penerima Informasi Pemberi informasi Penerima Informasi

( ) ( ) ( ) ( )
No.Hp. No.Hp.

Beri tanda √ / - Beri tanda √ / -

No Aspek Kegiatan No Aspek Kegiatan
Telaah Resep Telaah Obat Telaah Resep Telaah Obat
1. Kejelasan tulisan resep 1. Kejelasan tulisan resep

2. Benar nama pasien 2. Benar nama pasien

3. Benar nama obat 3. Benar nama obat

4. Benar dosis 4. Benar dosis

5. Benar waktu dan frekuensi pemberian 5. Benar waktu dan frekuensi pemberian

6. Benar cara pemberian 6. Benar cara pemberian

7. Tidak ada poli farmasi 7. Tidak ada poli farmasi

8. Tidak ada duplikasi 8. Tidak ada duplikasi

9. Tidak ada interaksi obat 9. Tidak ada interaksi obat

10. Tidak ada kontraindikasi 10. Tidak ada kontraindikasi

11. Tepat pasien 11. Tepat pasien

12. Tepat obat 12. Tepat obat

13. Tepat dosis 13. Tepat dosis

14. Tepat rute pemberian 14. Tepat rute pemberian

15. Tepat waktu pemberian 15. Tepat waktu pemberian

Telaah Resep Telaah Obat Telaah Resep Telaah Obat

( ) ( ) ( ) ( )