ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN POST PARTUM NY. D DENGAN KELAHIRAN

SPONTAN DI RUANG NIFAS RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN

Dosen Pembimbing : Tri Anonim, SST, M. Kes

Disusun Oleh :

MEGA ALVAENI ARETA

P1337420319003
3 REGULER A

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN POST PARTUM NY. D DENGAN KELAHIRAN SPONTAN
DI RUANG NIFAS RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2022, Jam 08.00 WIB

1. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. D Inisial suami : Tn. I
Usia : 20 tahun Usia suami : 23 tahun
Status perkawinan : Istri Status perkawinan : Suami
Pekerjaan : Penjahit Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Tasikrejo, RT 03/06, Ulujami

A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong JK BB Keadaan Komplikasi
persalinan lahir bayi saat nifas
Lahir
1 2022 Spontan Bidan L 3.100 Hidup Tidak ada
Gram
B. Riwayat kehamilan saat ini
Klien mengatakan memeriksa kehamilannya sebulan sekali. Namun terakhir
kali USG pada saat usia kehamilannya 6 bulan dan tidak ada masalah pada
kehamilannya
C. Riwayat persalinan riwayat ginekologi
1. Jenis persalinan : spontan (Let.kep) tanggal 23/03/2022 jam 01.10
2. Jenis kelamin bayi: Laki-laki, BB : 3100 gr, LK/LD : 32/32, PB : 51 cm,
A/S : 7/8/9
3. Perdarahan : ±200 cc
4. Masalah dalam persalinan : Oligo Posterm
D. Riwayat ginekologi
1) Masalah ginekologi : tidak ada
2) Riwayat KB : Tidak ada
2. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetric
 P1A0
 Bayi tidak dirawat gabung dengan ibu
Alasan: bayi lahir dengan asfiksia
B. Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : composmentis
 BB : 49 kg, TB : 152 cm
 Tanda vital : TD : 110/70 mmhg Nadi: 95 x/menit
S : 37,3C RR : 20 x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala : Keadaan kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada bengkak, warna
rambut hitam,rambut tidak rontok, nampak rambut tidak rapi
2. Mata : Kedua mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada gagguan penglihatan,
3. Hidung : Keadaan hidung bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik.
4. Mulut : Mukosa bibir lembab. Tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis, gigi
lengkap dan rapi. Gigi Nampak agak kuning
5. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus : klien tampak meringis
D. Dada
1. Jantung
Inspeksi : tidak terdapat lesi, pengembangan dada simetris
Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
 2. Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat lesi
Auskultasi : nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor
3. Payudara : Payudara kanan dan kiri simetris, tidak teraba benjolan yang
abnormal
4. Putting susu : tampak menonjol,tidak ada kemerahan pada aerola
5. Pengeluaran ASI : ASI sudah keluar
6. Masalah khusus : tidak ada
E. Abdomen
1. Involusi uterus : 2 jari dibawah pusat
2. Kandung kemih : kosong
3. Diastasis rektus abdominis : tidak ada
4. Fungsi pencernaan : tidak ada gangguan
F. Perineum dan genital
1. Vagina : tidak terdapat edema, terdapat PPV berupa darah
2. Perineum : episiotomy, tampak adanya luka jahitan pada
perineum Tanda REEDA: R: kemerahan : tidak tampak
kemerahan
E: bengkak : tidak ada pembengkakan
E: echimosis : tidak ada memar
D: discharge : tidak ada rembesan
A: approximate : jahitan utuh, jahitan rapih
Kebersihan: kurang bersih, pasien mengatakan belum mengganti pembalut
setelah melahirkan.
3. Lokia
Jumlah : 5 cc
Jenis/warna : rubra/merah
Konsistensi : cair
4. Masalah khusus: tidak ada
G. Ekstremitas
Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri,tidak terdapat varises
H. Eliminasi
Klien mengatakan sebelum melahirkan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning. BAK 5-6 x sehari, berbau khas urine dan berwarna putih jernih.

Klien mengatakan belum BAB sejak setelah melahirkan, BAK setelah melahirkan
1-2x sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan dalam BAK.

I. Istirahat dan kenyamanan

1. Pola tidur
Klien mengatakan biasanya tidur malam ± 8 jam, klien mengatakan semalam
tidak bisa tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan:
P: klien mengatakan nyeri pada luka jaitan perineum
Q: nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri bagian perineum
S: 4
T: hilang timbul
J. Mobilisasi dan latihan
Sebelum melahirkan klien mengatakan aktivitas dan pemenuhan perawatan diri
dilakukan secara mandiri atau tanpa bantuan orang lain, aktivitas yang sering
dilakukan oleh klien dimasa kehamilan yaitu memasak, menyapu, mengepel, dan
melakukan kegiatan rumah tangga lainnya. Saat dikaji klien mengatakan lebih
banyak melakukan aktivitasnya di tempat tidur, klien mengatakan sudah bisa
berjalan sendiri namun masih sedikit lemas.
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, diet TKTP
2. Asupan cairan
Klien mengatakan minum sehari 4 – 5 gelas/hari
3. Masalah khusus : tidak ada
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat
ini, klien mengatakan ingin bertemu dengan bayinya, klien dapat
menyesuaikan diri dengan perannya
2. Penerimaan terhadap bayi : klien menerima kondisi bayinya saat ini
3. Masalah khusus : tidak ada
 M. Kemampuan menyusui
Klien mengatakan belum menyusui bayinya
N. Obat-obatan :
 Infus RL 20 tpm
 Amoxicillin 500mg, 3 x 1
 Asam mefenamat 500mg, 3 x 1
 SF 1 tab, 2 x 1
 Vitamin A, 1 x 1
O. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD : 110/70 mmhg Nadi: 95 x/menit
S : 37,3 o C RR : 20 x/menit

Jenis persalinan : spontan

P. Proses persalinan
Kala I : 8 jam
Kala II : 39menit
Kala III 10 menit
Q. Komplikasi persalinan : Oligo Posterm

3. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 23 Maret 2022
B. Kelahiran : tunggal
C. Plasenta :
Berat : Tidak terkaji

Tali pusat : panjang ± 50 cm

Kelainan : tidak ada

NILAI APGAR
TANDA Angka Penilaian 1 5 10
Menit Menit menit
0 1 2
Denyut jantung Tidak ada <100 >100 2 2 2
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis 2 1 2
kuat
 Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan 1 1 2
aktif
sedikit
fleksi
Reflek Tidak Gerakan Reaksi 1 2 1
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Seluruh 1 2 2
kemerahan badan
merah

Jumlah 7 8 9

4. HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG Hasil laboratorium (23
Maret 2022)
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin L 10.1 gr/dL 11.7 – 15.7
Hematokrit L 30.8 % 35-47
Lekosit H 13.36 10^3/uL 3.6 – 11
Trombosit 321 10^3/uL 150 – 440
Eritrosit 4.28 10^6/uL 3.8 – 5.2
MCV L 72.0 Fl 80 – 100
MCH L 23.6 Pg 26 – 34
MCHC 32.8 g/dL 32 – 36
RDW-CV H 16.9 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 42.8 fL 35 - 47
PDW 11.1 fL 9.0 – 13.0
MPV 10.2 fL 7.9 – 11.1
P-LCR 26.6 % 15.0 – 25.0
Hitung Jenis (diff)
Esionofil L 0.7 % 2–4
Basophil 0.1 % 0–1
Neutrophil H 77.7 % 50 – 70
Limfosit L 14.4 % 25 – 40
Monosit 7.1 % 2–8
Neutrophil Absolut 10.39 10^3/uL
Limfosit Absolut 1.92 10^3/uL
NLR 5.41 1–3
ALC 1.92 10^3/uL

5. PERENCANAAN PULANG
a. Obat yang dibawa pulang
 Amoxicillin 3 x 1
 Asam mefenamat 3 x 1
 SF 2 x 1
 Vitamin A
b. Instruksi dan tindak lanjut:
Kontrol ke poli kandungan hari Rabu, 30 Maret 2022 jam 07.00
c. Nasehat dan aktivitas:
 Minum obat secara teratur
 Kontrol sesuai jadwal

Pengkajian data fokus

Data Subjektif Data Objektif
P: klien mengatakan nyeri pada luka  Klien tampak meringis
jahitan perineum  tampak adanya luka jahitan
Q: nyeri yang dirasakan seperti tertusuk pada perineum
tusuk  leukosit 13.36 10^3/ uL
R: nyeri bagian perineum
S: 4
T: hilang timbul
 klien mengatakan belum mengganti
pembalut sejak setelah melahirkan
 Analisa data
No Hari/tgl/jam Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1. Rabu/ 23 Data Subjektif: Ketidaknyaman Trauma
Maret 2022 P: klien mengatakan nyeri an pasca perineum
pada luka jahitan partum
perineum
Q: nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk tusuk
R: nyeri bagian perineum
S: 4
T: hilang timbul

Data Objektif:
 Klien tampak meringis
 tampak adanya luka
jahitan pada
perineum
2. Rabu/ 23 Data subjektif: Resiko infeksi Peningkatan paparan
Maret 2022  klien mengatakan organisme patogen
belum mengganti lingkungan.
pembalut sejak setelah
melahirkan
Data objektif:
 tampak adanya luka
jahitan pada
perineum
 leukosit 13.36 10^3/
uL

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidaknyamanan pasca post partum berhubungan dengan Trauma perineum

(D0075).
 2. Resiko infeksi berhubungan dengan Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan. (D.0142).

7. PERENCANAAN
Tanggal/ No. Tujuan dan Kriteria Rencana tindakan Rasional Paraf
Jam Dx Hasil
Rabu/ 1 Setelah dilakukan - Membantu Mega
Manajemen Nyeri
23/3/2022 tindakan asuhan perawat untuk
Observasi
keperawatan selama berfokus pada
3 x 24 jam - Monitor tanda- penyebab nyeri
diharapkan tingkat tanda vital dan
nyeri menurun dan - Monitor manajemennya
kontrol nyeri keadaan lokia
meningkat dengan (misal :warna,
kriteria hasil: jumlah, bau
- Mengurangi
 Keluhan nyeri dan bekuan)
resiko klien
menurun (skala 1- - Periksa
terhadap nyeri
2) perineum atau
 Meringis robekan
- Pemberian
menurun (kemerahan,
teknik non
 Kemampuan edema,
farmakologis
menggunakan ekimosis,penge
dapat
teknik non- luaran,
membantu
farmakologis penyatuan
klien dalam
meningkat jahitan)
mengurangi
- Monitor nyeri
kecemasan
- Monitor status
nyeri
pencernaan
- Identifikasi
adanya

masalah
adaptasi
psikologis ibu
post partum
Terapeutik
- Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(misalnya :
teknik
relaksasi)
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur.

Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri.
- Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri.
- Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat.
- Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu.
 Rabu/ 2 Setelah dilakukan - Mengetahui
Pencegahan Infeksi
23/3/2022 tindakan asuhan ada tidaknya
- Monitor tanda
keperawatan selama infeksi
dan gejala
3x24 jam diharapkan Mencegah
infeksi.
tingkat infeksi sarang bakteri
- Jelaskan tanda
menurun dengan
dan gejala
kriteria hasil: Mempercepat
infeksi.
 Demam penyembuhan
- Bersihkan area
menurun luka
perineum
 Kemeahan Mencegah
secara teratur.
menurun infeksi dan
 Nyeri penyebaran
menurun kejaringan
 Bengkak sekitar
menurun
 Kadar sel
darah putih
Membaik

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Tindakan Respon Paraf
Dx Jam
1 Rabu/ 1. Mengidentifikasi S: -
23/3/2022 lokasi, P: klien mengatakan nyeri pada luka
08.30 karakteristik, jaitan perineum
durasi, frekuensi, Q: nyeri yang dirasakan seperti
kualitas, dan tertusuk tusuk
intensitas nyeri R: nyeri bagian perineum
S: 4

T: Nyeri terasa terus menerus dan

bertambah saat beraktivitas.
O:
 klien tampak meringis
  tampak adanya luka jahitan
pada perineum
08.35 2. Menganjurkan S: klien mengatakan lebih nyaman
mengambil saat tidur terlentang
posisi nyaman O: klien tampak berbaring terlentang

S: klien mengatakan memahami

08.40 3. Mengajarkan
O: klien tampak mempraktekan
Teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri seperti
teknik relaksasi
napas dalam
2 Rabu/ 1. Menginspeksi S: klien bersedia untuk diperiksa
23/3/2022 insisi atau O: R: tidak tampak kemerahan, E:
08.45 robekan tidak ada pembengkakan, E: tidak
perineum ada memar, D: tidak ada rembesan,
A: jahitan utuh, jahitan rapih
08.50 2. Mempertahankan S: klien mengatakan bersedia
perineum tetap O: klien kooperatif
kering
3. Membersihkan S: klien mengatakan bersedia
area perineum O: klien kooperatif
secara teratur
4. Kolaborasi S:klien mengatakan bersedia
pemberian O: obat amoxicillin
antibiotic diberikan

1 Kamis/ 1. Mengidentifikasi S:
24/3/202 lokasi, P: klien mengatakan nyeri pada luka
2 karakteristik, jaitan perineum hampir tidak terasa
 durasi, frekuensi, Q: nyeri yang dirasakan seperti
kualitas, dan tertusuk tusuk
intensitas nyeri R: nyeri bagian perineum
2. Mengidentifikasi S: 2
skala nyeri T: hilang timbul
O:
 klien tidak tampak meringis
 tampak adanya luka jahitan
pada perineum
3. Menganjurkan S: klien mengatakan sudah bisa
mengambil duduk lebih nyaman
posisi nyaman O: klien tidak tampak kesakitan saat
duduk
4. Mengajarkan S: klien mengatakan memahami
teknik non O: klien tampak mempraktekan
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri seperti
teknik relaksasi
napas dalam

kamis/ 1. Menginspeksi S: klien bersedia untuk diperiksa

2
24/3/202 insisi atau O: R: tidak tampak kemerahan, E:
2 robekan tidak ada pembengkakan, E: tidak
perineum ada memar, D: tidak ada rembesan,
A: jahitan utuh, jahitan rapih
2. Mempertahankan S: klien mengatakan
perineum tetap bersedia O: klien kooperatif
kering
3. Membersihkan S: klien mengatakan sudah
area perineum membersihkan area perineum
 secara teratur O: klien kooperatif
4. Kolaborasi S : klien mengatakan
pemberian bersedia
antibiotic O: obat amoxicilin
diberikan

5. EVALUASI
No Hari/ Jam Catatan Perkembangan Paraf
Tanggal
1. Rabu/ S:
23/3/202 P: klien mengatakan nyeri pada luka jaitan perineum
2 Q: nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
R: nyeri bagian perineum
S: 4

T: Nyeri terasa terus menerus dan bertambah saat

beraktivitas.
O:
 klien tampak meringis
 tampak adanya luka jahitan pada perineum
A: Masalah ketidaknyamanan pasca partum belum
teratasi.
P: pertahankan intervansi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi
napas dalam
2 Rabu / S: klien mengatakan bersedia diperiksa
24/3/202 O:
2 R: kemerahan: tidak tampak kemerahan
E: bengkak : tidak ada pembengkakan
E: echimosis: tidak ada memar
 D: discharge: tidak ada rembesan
A: approximate: jahitan utuh, jahitan rapih
A: resiko infeksi dibuktikan dengan efek
prosedur invasive teratasi
P: pertahankan intervensi:
1. Inspeksi insisi atau robekan perineum
2. Pertahankan perineum tetap kering
3. Bersihkan area perineum secara teratur
4. Kolaborasi pemberian antibiotik

1 kamis/ S:
24/3/202  klien mengatakan sudah bisa duduk
2 lebih nyaman
P: klien mengatakan nyeri pada luka jaitan perineum
hampir tidak terasa
Q: nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
R: nyeri bagian perineum
S: 2
T: hilang timbul
O:
 klien tidak tampak meringis
 tampak adanya luka jahitan pada perineum
 klien tidak tampak kesakitan saat duduk
A: nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi
 napas dalam
2 kamis/ S: klien mengatakan sudah membersihkan area
24/3/202 perineum
2 O:
R: kemerahan: tidak tampak kemerahan
E: bengkak : tidak ada pembengkakan
E: echimosis: tidak ada memar
D: discharge: tidak ada rembesan
A: approximate: jahitan utuh, jahitan rapih
A: resiko infeksi dibuktikan dengan efek
prosedur invasive teratasi
P: pertahankan intervensi:
1. Inspeksi insisi atau robekan perineum
2. Pertahankan perineum tetap kering
3. Bersihkan area perineum secara teratur
4. Kolaborasi pemberian antibiotik