PERSYARATAN REKOM SIP DOKTER UMUM DAN SPESIALIS KOTA BANDUNG / LUAR KOTA BANDUNG SARANA KESEHATAN : RS / KLINIK/PUSKESMAS/PRIBADI No URAIAN ADA TIDAK KET Fotocopy Formulir SIP DPMPTSP Kota Bandung (Lembar 1 -3) bagi 1. |praktek di Kota Bandung / FormulirIsian dari IDI Kota Bandung bagi Praktek diluar Kota Bandung =i 2 | Formulir Keabsahan Dokumen (Bermaterai) 3. [Fotocopy sTR 4 |Fotocopy KTP / Fotocopy SKTS bagi KTP di luar Kota Bandung kecuali Kab, Bandung, Kab. Bandung Barat dan Kota Cimahi Fotocopy Surat Keterangan / Pengantar dari Dinas Kesehatan yang 5 |menyatakan sudah / belum mempunyai temprak praktek (Bagi domisili yang berbeda dengan tempat praktek) 6 |Fotocopy SIP yang sudah dimiliki (SIP 1,2, dan 3) 7 | Fotocopy Surat Tugas / Perintah (SPMT) dari Pimpinan bagi PNS / TNI |/ POLRI / BUMN / Badan Hukum Fotocopy Surat Pernyataan & Persetujuan tidak keberatan dari 8 |Pimpinan tempat bekerja bagi PNS / TNI / POLRI / BUMN / Badan Hukum 4g. |Fotocopy Rekomendas! dari OrganisasiProfest (Kolegium) sesuai dengan temprat praktek bagi Dokter Spesialis 10 |Fotocopy Surat Rekomendas! Puskesmas untuk Praktek Pribadi Fotocopy Surat I2in Operasional (SIO) Fasilitas Pelayanan Kesehatan 11 |bukan hanya klinik, namun bisa Klinik Radiologi, Laboratorium, atau Perpanjangan Izin Fasilitas Kesehatan dari Puskesmas 2 rosso Surat Keterangan Bekerja yang praktek di Klinik / RS 13 Rekomendasi dari ID! Cabang Setempat / Asal apabila bukan anggota IDI Cabang Kota Bandung, PetugasSURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN, Bersama surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NPA IDI IDICabang : igfiaseaficaE ‘Menyatakan bahwa berkas dokumen yang saya lampirkan adalah sah secara hukum. Apabila didapatkan bahwa saya melakukan tindskan yang melangger aturan maka saya siap menjalani proses sidang etika dan hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan keabsahan dokumen ini saya buat dengan sebenamya, kemudian ditutup dan ditandatangani di Bandung pada hari ini Bandung, ... a 20, ‘Yang memberikan pernyataan, Materai 10.000Bandung nn ms Kepada Vth KetuaID| Cabang Kota Bandung Ditempat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Noma om Alamat Rumah Keahlian NPAIDI No. Telp / HP Bersama ini mengsjukan permohonan untuk mendapstkan Surat Pengantar atau Surat Rekomendas Untuk ke Dinas Kesehatan Untuk Keperluan Pengurusan SIP BARU / PERPANJANGAN * di 1. Sarana Kesehatan Alamat Prk Hari dan fam Pratik 2. Sarane Kesehatan Alamat Pratik Hari dan Jom Pratik 3. Sarana Kesehatan Alamat Praktik Hori den Jam Praktik Saat ini memilki SIP di Wilayeh Kota Bandung 41. Sarana Kesehatan ‘Alarnat Praktik Hari dan Jam Praktie No. SP 2. Sarana Kesehatan S Alamat Pratik Hari dan Jam Prektik No. SP DDemikian surat permehonan ini dibuat dan memyatakan sampai saat inl saya BELUM/SUDAH® rmemilk SIP di wilayah kota Bandung. Atas perhatiannya saye ucapkan terima kasih. Pemohon Maveral 6000 ‘scorer yang dak prta