Perihal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Kediri
Di
Kota Kediri

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rahayu
No. KTP : 3528026401860003
Alamat : Jl. Mastrip Gg Perumahan Podomoro No. 8, RT 33, RW 10
Sukorame, Mojoroto, Kediri
Telepon : 081291591245
Jabatan : Pimpinan PT. Karisa Syifa Medika sebagai Pemilik Sarana Apotek (PSA)
Apotek F21 Penanggungan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:
Nama Apotek : Apotek F21 Penanggungan
Alamat Apotek : Jl. Penanggungan No. 121, Lirboyo, Mojoroto, Kediri

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA);
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. Fotokopi NPWP
d. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akta hak milik/sewa/kontrak;
e. Denah bangunan dan peta lokasi;
f. Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek;
g. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola pada apotek lain;
h. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, Alamat, Tanggal Lulus, dan Nomor
Surat Izin Kerja;
i. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek;
j. Izin Pendirian
 Nomor Induk Berusaha (NIB)
 Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL/ UKL-PL);Dokumen/ Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
k. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
di bidang obat;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri, 4 April 2022.

Pemohon,

Rahayu