KOP SURAT PERUSAHAAN

Pekanbaru, / /2022

Nomor : Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Permohonan Persetejuan Lingkungan Terkait Hidup dan Kebersihan
Persetujuan Teknis Pemanfaatan Air Limbah di-
Untuk Aplikasi ke Tanah Pekanbaru

 baru perubahan

DATA PEMOHON
1. Nama usaha dan/ atau kegiatan : Kegiatan Showroom, Bengkel dan Body Repair
PT Sejahtera Buana Trada
2. Jenis usaha dan/ atau kegiatan : Perdagangan dan Jasa
3. Penanggungjawab usaha dan/ atau
kegiatan
a. Nama : Santoni
b. Jabatan : Kepala Wilayah
4. NIB : 9120209162799
5. No.NPWP : 66.297.683.6-048.000
6. Alamat Kantor
a. Jalan : Jl. SM Amin No.89, RT.01, RW.14, Kelurahan
Tobek Godang
b. Kecamatan : Binawidya
c. Kabupaten/kota : Pekanbaru
d. Provinsi : Riau
e. Telp. : 0761-8415-989
f. Email :
7. Alamat Usaha dan/ atau Kegiatan
a. Jalan : Jl. SM Amin No.89, RT.01, RW.14, Kelurahan
Tobek Godang
b. Kecamatan : Binawidya
c. Kabupaten/ kota : Pekanbaru
d. Provinsi : Riau
e. Telp. : 0761-8415-989
f. Email :

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana
tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila keterangan yang tertulis
tidak benar.

Pekanbaru, .........................................

Ttd
(dicap perusahaan)

Nama Lengkap
Jabatan