(FORMAT SURAT LAMARAN YANG DITULIS TANGAN DIATAS KERTAS FOLIO

BERGARIS)

Sungai Raya, Januari 2022

Kepada
Hal : Lamaran untuk menjadi CPNS Yth. Bupati Kubu Raya
Kabupaten Kubu Raya Formasi
Tahun 2021
di-
Sungai Raya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)
Agama :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih
salah satu)
Pendidikan / Jurusan :
Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan
Kota, Provinsi dan Kode Pos
Alamat e-mail :
Nomor Telepon/HP :
Nama Jabatan Yang Dilamar *) :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya Formasi Tahun
2021.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut :
1. Scan asli Ijazah terakhir;
2. Scan asli Transkrip Nilai;
3. Scan asli Kartu Tanda Penduduk;
4. Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah;
5. Scan Asli Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
7. Scan Asli surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Scan Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
9. Scan Asli surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap)
(DIKETIK DI KERTAS HVS UKURAN F4)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
dan
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sungai Raya, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

…………………………