SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
7. JabatanStruktural/Fungsional :
8. Pada Instansi Dep/Lembaga : Kementerian Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
10. Di Gaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………..………………………………………….. sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Tanggal
Pekerja Penghasilan
No. Kelahiran Ket
Istri/Suami Tanggungan Perkawinan an Sebulan *)
(Umur)

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini, yakni :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ………….. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Jakarta,
Plt. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer Yang Menerangkan

dr. Kalsum Komaryani, MPPM

NIP 196301171988032002 NIP
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Tiri (aa) Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
daftar gaji dan yang masuk dalam

Lahir dari Perkawinan Ket

Status TidakMendapat: 1) Diangkat menurut :
Anak 1. Beasiswa/ a. Putusan
Belum Bersekol TanggalMeninggal
(ak), Tanggal Darmasiswa Pengadilan
No Nama Pernah ah/Kuliah nya/Dicerai-
(at), Lahir 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Kawin pada : kannya Ayah/Ibu
(aa) b. Hukum Adopsi
1) 2)
Bagi Keturunan
Tionghoa

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Tiri (aa) Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Belum Mendapat :
Status Anak Bersekolah / Bekerja / Tidak Ket
No Nama Tanggal Lahir Pernah 1. Beasiswa/Darmasiswa
(ak), (at), (aa) Kuliah pada Bekerja
Kawin 2. IkatanDinas

1.

2.

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan