Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp :

Nama suami :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : pukul : WIB
1. Alasan kunjungan ini :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi
 Menarche : Umur Tahun
 Siklus : hari
 Banyaknya :
 Dismenorrhe :
 Teratur/tidak teratur :
 Lamanya :
 Konsentrasi darah :
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G: P: A:
 Pernah keguguran : TIdak Umur kehamilan bulan
kali
 Pernah dikuret :
 Keguguran terakhir :
 Jarak antara kehamilan :
 Pernah imunisasi TT :

 Komplikasi pada waktu hamil :

 Persalinan yang lalu dibantu oleh :
 Tempat persalinan :
 komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :

5. Riwayat kehamilan ini

 HPHT :
 TTP :
 Keluhan-keluhan pada Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Imunisasi TT :
 Kontrasepsi yang digunakan :
 Pergerakan anak pertama kali :
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : kali
< 10 x 10 x-20 x > 20 x
 Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, denagn frekuensi
< 15” > 15”
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
o Rasa lelah :
o Mual dan muntah yang lama :
o Nyeri perut :
o Panas, menggigil :
 o Sakit kepala berat/terus-menerus :
o Penglihatan kabur :
o Rasa nyeri/panas waktu BAK :
o Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
o Pengeluaran cairan pervaginam :
o Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
o Oedema :

 Diet makan
Makanan sehari-hari sehari
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan dan lain-
lain) : Sama seperti sebelum hamil.
 Pola eliminasi :
 Aktivitas sehari-hari :
Pola istirahat dan tidur :
Pekerjaan :
 Imunisasi TT 1 pada tanggal : TT 2 tanggal :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : -

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

 Jantung :
 Ginjal :
 Asma/ TBC Paru :
 Hepatitis :
 D.M :
 Hipertensi :
 Epilepsy :
 HIV/AIDS :
 Lain-lain :

7. Riwayat penyakit keluarga

 Jantung :
  Hipertensi :
 D.M :
 Asma :
 Lain-lain :

8. Riwayat social
 Perkawinan :
 Status perkawinan : kawin :
o Kawin I : Umur : tahun, dengan Suami umur : tahun
Lamanya : tahun Anak : orang
o Kawin II : -
o Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
o Rencana pengasuhan anak : Sendiri Baby sister
Orang tua Dan lain-lain
o Perasaan tentang kehamilan ini :

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1. Status emosional :
2. Tanda vital
 Tekanan darah : mmHg
 Denyut nadi : x/menit
 Pernafasan : x/menit
 Suhu : 0
c

 BB : kg
 Lila : cm
 TB : cm
 BB sebelum hamil : kg
3. Muka
 Oedema :
 Conjungtiva :
 Sclera mata :
4. Dada
 Simetris :
 Mamae :
 Benjolan :
 Striae :
 Areola :
 Putting susu :

5. Pinggang ( periksa ketuk : costro-vertrebrata-angel tenderness )

 Nyeri :

6. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Oedema tibia, kaki :
 Betis merah / lembek / keras :
 Varices tungkai :
 Reflex patella kanan :
Kiri :
7. Abdomen
 Bekas luka :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Oedema :
 Acites :
Pemeriksaan Kebidanan
 Palpasi
o Leopod I :
 o Leopod II :
o Leopod III :
o Leopod IV :
o TBBJ : gr
 Palpasi supra pubik kandung kemih :
 Auskultasi
DJJ : x/menit Tempat :
Frekuensi :

8. Genitalia
Inspeksi
 Vulva dan Vagina
- Varices :
- Luka :
- Kemerahan :
- Nyeri :

 Perineum
- Bekas luka/luka perut :
- Lain-lain :
- Bila ada :
9. Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Gol darah :
 Lampiran 8
FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

D. IDENTITAS/BIODATA
Nama :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp :

Nama suami :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

E. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : pukul : WIB
9. Alasan kunjungan ini :
10. Keluhan utama :
11. Riwayat menstruasi
 Menarche : Umur Tahun
 Siklus : hari
 Banyaknya :
  Dismenorrhe :
 Teratur/tidak teratur :
 Lamanya :
 Konsentrasi darah :
12. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G: P: A:
 Pernah keguguran : TIdak Umur kehamilan bulan
kali
 Pernah dikuret :
 Keguguran terakhir :
 Jarak antara kehamilan :
 Pernah imunisasi TT :

 Komplikasi pada waktu hamil :

 Persalinan yang lalu dibantu oleh :
 Tempat persalinan :
 komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :

13. Riwayat kehamilan ini

 HPHT :
 TTP :
 Keluhan-keluhan pada Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Imunisasi TT :
 Kontrasepsi yang digunakan :
 Pergerakan anak pertama kali :
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : kali
< 10 x 10 x-20 x > 20 x
 Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, denagn frekuensi
< 15” > 15”
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
 o Rasa lelah :
o Mual dan muntah yang lama :
o Nyeri perut :
o Panas, menggigil :
o Sakit kepala berat/terus-menerus :
o Penglihatan kabur :
o Rasa nyeri/panas waktu BAK :
o Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
o Pengeluaran cairan pervaginam :
o Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
o Oedema :

 Diet makan
Makanan sehari-hari sehari
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan dan lain-
lain) : Sama seperti sebelum hamil.
 Pola eliminasi :
 Aktivitas sehari-hari :
Pola istirahat dan tidur :
Pekerjaan :
 Imunisasi TT 1 pada tanggal : TT 2 tanggal :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : -

14. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

 Jantung :
 Ginjal :
 Asma/ TBC Paru :
 Hepatitis :
 D.M :
 Hipertensi :
 Epilepsy :
 HIV/AIDS :
  Lain-lain :

15. Riwayat penyakit keluarga

 Jantung :
 Hipertensi :
 D.M :
 Asma :
 Lain-lain :

16. Riwayat social

 Perkawinan :
 Status perkawinan : kawin :
o Kawin I : Umur : tahun, dengan Suami umur : tahun
Lamanya : tahun Anak : orang
o Kawin II : -
o Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
o Rencana pengasuhan anak : Sendiri Baby sister
Orang tua Dan lain-lain
o Perasaan tentang kehamilan ini :

F. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

10. Status emosional :
11. Tanda vital
 Tekanan darah : mmHg
 Denyut nadi : x/menit
 Pernafasan : x/menit
 Suhu : 0
c

 BB : kg
  Lila : cm
 TB : cm
 BB sebelum hamil : kg

12. Muka
 Oedema :
 Conjungtiva :
 Sclera mata :
13. Dada
 Simetris :
 Mamae :
 Benjolan :
 Striae :
 Areola :
 Putting susu :

14. Pinggang ( periksa ketuk : costro-vertrebrata-angel tenderness )

 Nyeri :

15. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Oedema tibia, kaki :
 Betis merah / lembek / keras :
 Varices tungkai :
 Reflex patella kanan :
Kiri :
16. Abdomen
 Bekas luka :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Oedema :
  Acites :
Pemeriksaan Kebidanan
 Palpasi
o Leopod I :
o Leopod II :
o Leopod III :
o Leopod IV :
o TBBJ : gr
 Palpasi supra pubik kandung kemih :
 Auskultasi
DJJ : x/menit Tempat :
Frekuensi :

17. Genitalia
Inspeksi
 Vulva dan Vagina
- Varices :
- Luka :
- Kemerahan :
- Nyeri :

 Perineum
- Bekas luka/luka perut :
- Lain-lain :
- Bila ada :
18. Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Gol darah :
 Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

G. IDENTITAS/BIODATA
Nama :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp :

Nama suami :
Umur :
Suku / kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

H. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : pukul : WIB
17. Alasan kunjungan ini :
18. Keluhan utama :
19. Riwayat menstruasi
 Menarche : Umur Tahun
 Siklus : hari
 Banyaknya :
 Dismenorrhe :
 Teratur/tidak teratur :
 Lamanya :
 Konsentrasi darah :
20. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G: P: A:
 Pernah keguguran : TIdak Umur kehamilan bulan
kali
 Pernah dikuret :
 Keguguran terakhir :
 Jarak antara kehamilan :
 Pernah imunisasi TT :

 Komplikasi pada waktu hamil :

 Persalinan yang lalu dibantu oleh :
 Tempat persalinan :
 komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :

21. Riwayat kehamilan ini

 HPHT :
 TTP :
 Keluhan-keluhan pada Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Imunisasi TT :
 Kontrasepsi yang digunakan :
 Pergerakan anak pertama kali :
 Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : kali
 < 10 x 10 x-20 x > 20 x
 Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, denagn frekuensi
< 15” > 15”
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
o Rasa lelah :
o Mual dan muntah yang lama :
o Nyeri perut :
o Panas, menggigil :
o Sakit kepala berat/terus-menerus :
o Penglihatan kabur :
o Rasa nyeri/panas waktu BAK :
o Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
o Pengeluaran cairan pervaginam :
o Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
o Oedema :

 Diet makan
Makanan sehari-hari sehari
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan dan lain-
lain) : Sama seperti sebelum hamil.
 Pola eliminasi :
 Aktivitas sehari-hari :
Pola istirahat dan tidur :
Pekerjaan :
 Imunisasi TT 1 pada tanggal : TT 2 tanggal :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : -

22. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

 Jantung :
 Ginjal :
 Asma/ TBC Paru :
 Hepatitis :
  D.M :
 Hipertensi :
 Epilepsy :
 HIV/AIDS :
 Lain-lain :

23. Riwayat penyakit keluarga

 Jantung :
 Hipertensi :
 D.M :
 Asma :
 Lain-lain :

24. Riwayat social

 Perkawinan :
 Status perkawinan : kawin :
o Kawin I : Umur : tahun, dengan Suami umur : tahun
Lamanya : tahun Anak : orang
o Kawin II : -
o Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
o Rencana pengasuhan anak : Sendiri Baby sister
Orang tua Dan lain-lain
o Perasaan tentang kehamilan ini :

I. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

19. Status emosional :
20. Tanda vital
 Tekanan darah : mmHg
 Denyut nadi : x/menit
 Pernafasan : x/menit
  Suhu : 0
c

 BB : kg
 Lila : cm
 TB : cm
 BB sebelum hamil : kg

21. Muka
 Oedema :
 Conjungtiva :
 Sclera mata :
22. Dada
 Simetris :
 Mamae :
 Benjolan :
 Striae :
 Areola :
 Putting susu :

23. Pinggang ( periksa ketuk : costro-vertrebrata-angel tenderness )

 Nyeri :

24. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Oedema tibia, kaki :
 Betis merah / lembek / keras :
 Varices tungkai :
 Reflex patella kanan :
Kiri :
25. Abdomen
  Bekas luka :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Oedema :
 Acites :
Pemeriksaan Kebidanan
 Palpasi
o Leopod I :
o Leopod II :
o Leopod III :
o Leopod IV :
o TBBJ : gr
 Palpasi supra pubik kandung kemih :
 Auskultasi
DJJ : x/menit Tempat :
Frekuensi :

26. Genitalia
Inspeksi
 Vulva dan Vagina
- Varices :
- Luka :
- Kemerahan :
- Nyeri :

 Perineum
- Bekas luka/luka perut :
- Lain-lain :
- Bila ada :
27. Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Gol darah :