WOC DHF

Pemeriksaan penunjang :
Manifestasi klinis :
1. Darah lengkap
1. Demam tinggi mendadak
2. Radiologi : Rontgen
dan terus menerus selama
DHF adalah penyakit menular Virus Dengue (masuk melalui gigitan nyamuk aides) 2-7 hari (tanpa sebab thorax untuk mengamati
yang disebabkan oleh virus ada tidaknya effusi
jelas) kemudian turun
dengue dan ditularkan melalui pleura.
Beredar dalam aliran darah menuju suhu normal.
gigitan nyamuk Aedes aegipty 2. Perdarahan 3. Rampled test

Komplikasi Infeksi virus dengue (vinera) 3. Hepatomegali

1. Penurunan kesadaran 4. Syok (renjatan) Penatalaksanaan
2. Perdarahan luas. 1. Tirah baring atau
3. Syok atau renjatan DHF istirahat baring
2. Diet makan lunak
4. Efusi Pleura
3. Minum banyak 1,5-2,5
stress Pengaktifan komplek imun Trombositopenia liter/24 jam dapat
Peningkatan Permeabilitas antibodi 4. Antipiretik jika terdapat
Pembuluh darah demam.
Perubahan Status kesehatan Merangsang keluarnya Fungsi trombosit 5. Antikonvulsan jika
Merangsang endotoksin terdapat kejang
histamin menurun
Kebocoran Plasma (pyrogen dan endogen) 6. Pemberian cairan
Pasien gelisah/ melalui infus
bertanya tentang 7. Periksa Hb, Ht dan
penyakit Penurunan volume plasma HCL meningkat Koagulasi (protombin Trombosit setiap harii
Interleukin meningkat dan fibrinogen) 8. Monitor tanda-tanda
Defisit vital
Terjadi hipotensi Mengiritasi lambung
pengetahuan Menstimulus hipotalamus Risiko (TD,S,N,RR).
9. Monitor adanya tanda-
Tekanan psikologi meningkat Hipovolemia Nausea/ Muntah Perdarahan tanda renjatan
Hipertermia 10. Monitor tanda-tanda
Ansietas perdarahan lebih lanjut.
Risiko Syok Penurunan nafsu makan Bed rest Risiko Syok 11. Transfusi darah
Replikasi di hepar Renjatan Pasien terjaga
hipovolemik, Input tidak adekuat
Hepatomegali hipotensi Risiko Intoleransi
Hipovolemia Risiko Defisit Nutrisi Gangguan Aktivitas
Nyeri Akut Akral dingin Pola Tidur

Penurunan Curah Perfusi Perifer

Jantung Tidak Efektif

Indartik

P07220421061
Progam Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi:
menurun

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi skala nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
atau emosional yang Memburuk Membaik

Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi 
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5

Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
aktual atau 2 Pola nafas

Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
fungsional, dengan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
onset mendadak atau
lambat dan Meningkat Menurun

Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

Fasilitasi istirahat dan tidur
berintensitas ringan 3 Keluhan nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
hingga berat yang 1 2 3 4 5 Edukasi
berlangsung kurang
4 Meringis  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
dari 3 bulan. 
1 2 3 4 5 Jelaskan strategi meredakan nyeri
5 Gelisah  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
1 2 3 4 5 Kolaborasi
6 Kesulitan tidur

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi perifer  Periksa sirkulasi perifer
meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
darah pada level Meningkat Menurun

Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
kapiler yang dapat 1 Warna kulit pucat 
Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
mengganggu 1 2 3 4 5

Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera
Lakukan pencegahan infeksi

metabolisme tubuh 2 Edema perifer
1 2 3 4 5  Lakukan hidrasi
3 Kelemahan otot Edukasi
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Anjurkan berhenti merokok
Memburuk Membaik  Anjurkan berolahraga rutin
4 Pengisian kapiler

Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
1 2 3 4 5 perlu
5 Akral

Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
1 2 3 4 5

Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
6 Turgor Kulit

Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Curah Jantung Perawatan Jantung
Jantung Observasi:
D.0008 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
Ketidakadekuatan jantung memompa darah meningkat  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor tekanan darah
Ketidakadekuatan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor intake dan output cairan
jantung memompa Memburu Menurun  Monitor saturasi oksigen
darah untuk k  Monitor keluhan nyeri dada
memenuhi kebutuhan 1 Tekanan Darah  Monitor EKG 12 Sandapan
metabolisme tubuh 1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 CRT  Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
1 2 3 4 5  Berikan diet jantung yang sesuai
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat
Meningkat Menurun  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
3 Palpitasi  Berian dukungan emosional dan spiritual
1 2 3 4 5  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
4 Distensi Vena Jugularis Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
1 2 3 4 5
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
5 Gambaran EKG Aritmia
 Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
6 Lelah  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi:
ansietas menurun

Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Kondisi emosi dan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
pengalaman subjektif Memburuk Menurun Terapeutik:
individu terhadap objek 1 Konsentrasi 
Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
yang tidak jelas dan 1 2 3 4 5

Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
spesifik akibat antisipasi 2 Pola tidur

Pahami situasi yang membuat ansietas

Dengarkan dengan penuh perhatian
bahaya yang 1 2 3 4 5  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
memungkinkan individu Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
melakukan tindakan Meningkat Menurun Edukasi
untuk menghadapi 3 Perilaku gelisah 
Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
ancaman 1 2 3 4 5

Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
4 Verbalisasi kebingungan

Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
1 2 3 4 5

Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih teknik relaksasi
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
1 2 3 4 5
6 Perilaku tegang
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
D.0111 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi:
pengetahuan membaik

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Pengertian : Kriteria Hasil:

Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku perilaku
Ketiadaan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat hidup bersih dan sehat
kurangnya informasi Menurun Meningkat Terapeutik:
kognitif yang berkaitan 1 Perilaku sesuai anjuran 
Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan
dengan topik tertentu 1 2 3 4 5

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
2 Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topik

Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1 2 3 4 5 
Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Meningkat Menurun  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
3 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
1 2 3 4 5
4 Persepsi yang keliru terhadap masalah
1 2 3 4 5
5 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
1 2 3 4 5
6 Perilaku
1 2 3 4 5

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Syok Tingkat Syok Pencegahan Syok
D.0039 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat syok Observasi:
menurun  Monitor status kardiopulmonal
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status cairan
ketidakcukupan aliran Menurun Meningkat

Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
darah ke jaringan tubuh, 1 Kekuatan nadi  Periksa riwayat alergi
yang dapat 1 2 3 4 5 Terapeutik:
mengakibatkan disfungsi 2 Tingkat kesadaran

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
seluler yang mengancam 1 2 3 4 5

Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
jiwa

Pasang jalur IV, jika perlu
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Meningkat Menurun  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3 Akral dingin Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
4 Pucat

Jelaskan tanda dan gejala awal syok
1 2 3 4 5

Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok
5 Haus

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
1 2 3 4 5 Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi
6 Konfusi 
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
1 2 3 4 5 
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status cairan membaik Observasi:
Pengertian : Kriteria Hasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
Penurunan volume Menurun Meningkat mukosa, kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi  Monitor intake dan output cairan
interstisial, dan/atau 1 2 3 4 5 Terapeutik
intraselular 2 Turgor kulit  Hitung kebutuhan cairan
1 2 3 4 5
 Berikan posisi modified trendelenburg

3 Output urine  Berikan asupan cairan oral

Edukasi
1 2 3 4 4
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Meningkat Menurun  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
3 dispnea  Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, RL)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
4 Edema perifer  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian produk darah
Memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
5 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Rsisiko Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0034 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status cairan Observasi:
membaik 
Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
Pengertian : Kriteria Hasil: darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa, kering, volume
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
penurunan volume Menurun Meningkat 
Monitor intake dan output cairan
cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi Terapeutik
interstisiel, dan/atau 1 2 3 4 5  Hitung kebutuhan cairan
intraseluler 2 Turgor kulit  Berikan posisi modified trendelenburg
1 2 3 4 5  Berikan asupan cairan oral
3 Output urine Edukasi
1 2 3 4 4  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Meningkat Menurun Kolaborasi
3 dispnea  Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, RL)
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)

4 Edema perifer  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)

1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian produk darah

Memburuk Cukup sedang Cukup membaik

memburuk membaik
5 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Syok Tingkat Syok Pencegahan Syok
D.0039 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat syok Observasi:
menurun  Monitor status kardiopulmonal
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor status oksigenasi
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status cairan
ketidakcukupan aliran Menurun Meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
darah ke jaringan tubuh, 1 Kekuatan nadi  Periksa riwayat alergi
yang dapat 1 2 3 4 5 Terapeutik:
mengakibatkan disfungsi 2 Tingkat kesadaran

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
seluler yang mengancam 1 2 3 4 5
jiwa Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Pasang jalur IV, jika perlu

Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Meningkat Menurun  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
3 Akral dingin Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
4 Pucat 
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
1 2 3 4 5

Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala syok
5 Haus

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen

1 2 3 4 5
Kolaborasi
6 Konfusi 
Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
1 2 3 4 5 
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan suhu tubuh tetap Observasi:
berada pada rentang normal

Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor suhu tubuh
Suhu tubuh meningkat di Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
atas rentang normal Meningkat Menurun 
Monitor komplikasi akibat hipertermia
tubuh 1 Menggigil Terapeutik:
1 2 3 4 5  Sediakan lingkungan yang dingin
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Longgarkan atau lepaskan pakaian
Memburuk Membaik  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
3 Suhu tubuh  Berikan cairan oral
1 2 3 4 5

Hindari pemberian antipiretik atau asprin

Berikan oksigen, jika perlu
4 Suhu kulit Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nausea Tingkat Nausea Manajemen Mual
D.0076 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkat nausea menurun  Identifikasi pengalaman mual
Pengertian : Kriteria Hasil: 
Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
Perasaan tidak nyaman Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis,nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
pada bagian belakang Menurun Meningkat

Identifikasi factor penyebab mual (mis.pengobatan dan procedure)
tenggorok atau lambung 1 Nafsu makan 
Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
yang dapat 1 2 3 4 5
mengakibatkan muntah Meningkat Cukup sedang Cukup menurun

Monitor asupan nutrisi dan kalori
meningkat menurun Terapeutik:
2 Keluhan mual  Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis.bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
1 2 3 4 5  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.kecemasan, ketakutan, kelelahan)
3 Perasaan ingin muntah

Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
1 2 3 4 5

Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
4 Perasaan asam dimulut 
Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
1 2 3 4 5  Anjurkan sring membersihakn mulut, kecuali jika merangsang mual
5 Sensai panas  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendh lemak
1 2 3 4 5 
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
6 Sensasi dingin Kolaborasi
1 2 3 4 5

Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
7 Frekuensi menelan Manajemen Muntah
1 2 3 4 5 Observasi
8 Diaphoresis  Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)
 Periksa volume muntah
1 2 3 5
9 Jumlah saliva

Identifikasi riwayat diet (mis,makanan yang disuka, tidak disuka, dan budaya)
1 2 3 4 5

Identifikasi factor penyebab muntah (mis.pengobatan dan rosedure)
memburuk Cukup sedang Cukup Membaik

Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
memburuk membaik

Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
10 pucat

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
1 2 3 4 5 
kontrol factor lingkungan penyebab muntah (mis.bau tak sedap, suara dan stimulus visual yang tidak menyenangkan)
11 takikardia
1 2 3 4 5

kurangi dan hilangkan keadaan penyebab muntah (mis.kecemasan, ketakutan)

atur posisi untuk mencegah aspirasi

pertahankan kepatenan jalan napas

bersihkan mulut dan hidung

berikan dukungan fisik saat muntaj (mis.membantu mambungkuk atau menundukkan kepala)

berikan kenyamanan selama muntah (mis.kompres dingin didahi atau sediakan pakaian kering dan bersih)

berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 m3nit setelah muntah
anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah
 anjurkan memperbanyak istirahat

 ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.

Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Risiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Timbang berat badan secara rutin
Asupan nutrisi tidak Menurun Meningkat

Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahrga ) yang sesuai
cukup untuk 1 Porsi makanan yang dihabiskan 
Lakukan kontak perilaku (mis.target berat badan, tanggung jawab perilaku)
memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5

Didampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
metabolisme. 2 Berat Badan atau IMT

Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
1 2 3 4 5

Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
3 Frekuensi makan

Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah (mis.medis,konseling)
Edukasi
1 2 3 4 5
4 Nafsu makan

Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situai pemicu pengeluaran makanan (mis.pengeluaran yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
1 2 3 4 5  Ajarkan pengaturan diet yang tepat
5 Perasaan cepat kenyang

Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian maslah perilaku makan
1 2 3 4 5 Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Manajemen Nutrisi
Observasi:

Identifikasi status nutrisi

Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric

Monitor asupan makanan

Monitor berat badan
Terapeutik:

Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu

Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi

Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat
Badan Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah


Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien

Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi

Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan
D.0012 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 kehilangan Observasi:
darah baik internal maupun eksternal menurun  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Pengertian : Kriteria Hasil:

Monitor nilai hemoglobin/hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
Berisiko mengalami kehilangan darah baik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 
Monitor tanda-tanda vita ortostatik
internal (tejadi di dalam tubuh) maupun Memburu Membaik  Monitor koagulasi
eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) k Terapeutik
1 Hemoglobin  Batasi tindakan invasif, jika perlu
1 2 3 4 5  Pertahankan bedrest selama perdarahan
2 Hematokrit  Gunakan kasur pencegah dekubitus
1 2 3 4 5  Hindari pengukuran suhu rektal
3 Tekanan Darah Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
4 Suhu Tubuh  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
1 2 3 4 5  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Kolaborasi
meningka menurun  Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
t  Anjurkan pemberian produk darah, jika perlu
1 Perdarahan Vagima  Anjurkan pemberian pelunak tinja, jika perlu
1 2 3 4 5

Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan Keperawatan Intervensi

Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
D.0056 diharapkan toleransi aktivitas meningkat. Manajemen Energi
Pengertian : Kriteria Hasil: Observasi:
Cukup  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Cukup Meningka  Monitor pola dan jam tidur
Menurun Sedang
Meningka
Menurun t t  Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
1 2 3 4 5  Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
Terapeutik:
Ketidakcukupan energi untuk 1 2 3 4 5
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
melakukan aktivitas sehari-hari Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Meningkat Menurun
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3 Keluhan lelah  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
1 2 3 4 5 Kolaborasi
4 Dispnea saat aktivitas  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pola Pola tidur Dukungan Tidur
Tidur Observasi:
D.0055 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diharapkan pola tidur membaik  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
Pengertian : Kriteria Hasil: 
Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol, makanan mendekati waktu tidur, minum
Gangguan kualitas Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat banyak air sebelum tidur)
dan kuantitas Menurun Meningka  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
waktu tidur akibat t Terapeutik:
factor eksternal 1 Keluhan sulit tidur  Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
1 2 3 4 5
2 Keluhan sering terjaga  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
1 2 3 4 5 
Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
3 Keluhan tidak puas tidur
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
1 2 3 4 5 Edukasi
4 Keluhan pola tidur berubah  Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
1 2 3 4 5  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
5 Keluhan istirahat tidak cukup  Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
1 2 3 4 5  Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis. psikologis:gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya