WORKSHEET

A. SKRINING
Pilih skrining yang tepat untuk kasus kalian (buka kembali materi PSG)

B. ASSESSMENT

1. Identitas Pasien

Nama : No RM :
Jenis Kelamin: Ruang/Kamar :
Umur : Diagnosa :
Agama :
Pekerjaan :
Tgl masuk RS :

2. Data Riwayat Pasien/Klien (Client History/CH)

- CH.1.1 Data Personal

Kode IDNT Jenis Data Hasil

CH-1.1.1 Umur
CH-1.1.2 Jenis kelamin
CH-1.1.6 Bahasa
CH-1.1.9 Peran dalam keluarga
CH-1.1.10 Penggunaan rokok
CH-1.1.12 Mobilitas

- CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode IDNT Jenis Data Hasil

CH-2.1 Keluhan utama pasien
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
- CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode Jenis Data Hasil

IDNT
CH-2.2.1 Terapi medis yang pernah
dilakukan
CH-2.2.2 Perawatan bedah
CH-2.2.3 Perawatan paliatif

- CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien

Kode IDNT Jenis Data Hasil

CH-3.1.1 Faktor Sosio Ekonomi
CH-3.1.2 Situasi rumah
CH-3.1.6 Pekerjaan
CH-3.1.7 Agama

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

3. Berkaitan Dengan Riwayat Makan/Gizi (FH)

- FH.1 Asupan makanan dan zat gizi

Hasil Recall 24 jam :

Tanggal :

Diet RS :

Implementas Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

i
Asupan oral
Kebutuhan
%Asupan
Kategori

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

- FH.2.1 Riwayat Diet

Kode IDNT Data Hasil

FH-1.2 Asupan makan dan Frekuensi makan
minum
Lauk Hewani :

Lauk Nabati :

Sayuran :

Buah :

Minuman :

Kesimpulan Riwayat Diet :

- FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil

FH-2.1.2.2 Pernah mendapatkan
edukasi/konseling diet pada
masa lalu
FH-2.1.2.5 Alergi makanan

Kesimpulan Pengalaman Diet:

- FH.3 Penggunaan Obat-obatan

Kode IDNT Data Hasil

FH-3.1.1 Penggunaan obat yang -
diresepkan
- FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode IDNT Data Hasil

FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan terkait
makanan dan zat gizi
FH 5 Perilaku

- FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode IDNT Data Hasil

FH 6 Faktor yang
mempengaruhi akses
makanan dan terkait suplai
makanan/gizi

- FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode IDNT Data Hasil

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

4. Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT BB (kg) TB (cm)

AD-1.1.1
AD-1.1.4
IMT =

Kesimpulan pengukuran antropometri :

5. Data Biokimia, Tes Medis, Dan Prosedur (BD)

Hasil
Satuan/ Nilai
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Interpretasi
Normal
Sampel Sampel Sampel
Ureum 10-50 mg/dl
GDS <200 mg/dl
Dll (sesuai
kasus)
 Kesimpulan :

6. Data Fisik Yang Berkaitan Dengan Gizi (PD)

- PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi

Kode Data Fisik Hasil (sesuai kasus)

IDNT tanggal Tanggal Tanggal
PD-1.1.1 Penampilan
keseluruha
n
Vital sign
PD.1.1.9 Tekanan
darah
(mmHg)
Nadi
(kali/menit)
Suhu (˚C)
Respirasi
(kali/menit)

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

C. DIAGNOSIS GIZI

kode Kalimat diagnosis (jumlahnya mengikuti kasus)

D. INTERVENSI GIZI
Planning pemberian makan dan atau zat gizi (nutrition delivery/ND)

NP.Perencanaan
a) Tujuan :

b) Syarat Diet :

c) Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :

BBI =

Energy =

Protein =

Lemak =

Karbohidrat =

d) Preskripsi Diet

NP-1.1 Preskripsi Diet

Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara pemberian :
Jadwal Pemberian :
Parenteral nutrisi :

e) Rencana monitoring dan evaluasi

Parameter Yang diukur Pengukuran Evaluasi

Target
Antropometri
Biokimia
Fisik klinis
Asupan makan
f) Rencana menu :
a. Rekomendasi diet
- Menu makan hari ke 1 (jumlah hari menyesuaikan kasus)

Waktu Standar Diet RS Rekomendasi (>80%)

Makan
Makan
malam

Makan pagi

Selingan
Pagi

Makan siang

Selingan
sore

Nilai Gizi

- Menu makan hari ke 2

Waktu Standar Diet RS Rekomendasi (>80%)

Makan
Makan
malam

Makan pagi

Selingan
Pagi

Makan siang

Selingan
sore

Nilai Gizi
E. MONITORING DAN EVALUASI
a. Asupan Makan Pasien
- Monev hari 1 : Tanggal

Implementas Energi Protein Lemak

KH (g)
i (kkal) (g) (g)
Kebutuhan
(100%)
Intervensi
(80%)
Asupan oral
%Asupan
Kategori
*Keterangan : % asupan = asupan oral : intervensi

- Monev hari 2 : Tanggal

Implementas Energi Protein Lemak

KH (g)
i (kkal) (g) (g)
Kebutuhan
(100%)
Intervensi
(80%)
Asupan oral
%Asupan
Kategori
*Keterangan : % asupan = asupan oral : intervensi

Kesimpulan :

b. Biokimia

Anamnesa Nilai Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan

normal Monev Monev Monev
Ureum 10-50
mg/dl
GDS <200
mg/dl
Dll (sesuai
 rencana
monev)

Kesimpulan :

c. Fisik klinis

Anamnesa Nilai Tanggal Tanggal Tanggal

normal Monev Monev Monev
Kesan Umum
Tekanan 120/80
Darah mmHg
(mmHg)
Nadi (x/mnt) 60-100x/
menit
Suhu (˚C) 36-37˚C

Kesimpulan :

F. RENCANA KONSULTASI

Pelaksanaan Edukasi
Hari
Jam
Tempat
Topic
Tujuan
Sasaran
Materi
Metode
Media
Evaluasi