b. Penanggung jawab
Nama (initial) :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat & No tlp :
f. Indra (Shofia)
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
- Visus
- Lapang pandang
2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga
- Kanal auditoris
- Membrana tympani
- Fungsi pendengaran
B. Cairan (Renol)
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
2. Frekuensi & volume minuman/cairan
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam
E. Olahraga (Suci)
1. Program olahraga tertentu
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya
3. Perasaan setelah melakukan olahraga
ds
t
dst