PANDUAN PRAKTIKUM

PROSES KEPERAWATAN
DAN BERPIKIR KRITIS

Semester Genap TA 2021/2022

PENYUSUN

Suri Salmiyati, S. Kep., Ns., M. Kes

Suryani, S. Kep., Ns., M. Med. Ed

NAMA : ……………..………………….……...
NO TELP : ……………..…………………..……..

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘ASIYIYAH
YOGYAKARTA
2022
1
 HALAMAN PENGESAHAN

PANDUAN PRAKTIKUM PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS

BAGI MAHASISWA SEMESTER 2 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘ASYIYAH YOGYAKARTA

Buku Praktikum Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis digunakan sebagai panduan dalam
pelaksanaan Praktikum Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis Pada Semester 2
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Yogyakarta, Maret 2022

Disetujui Oleh, Disusun Oleh,

Ketua Prodi Ilmu Keperawatan koordinator MA

Ns.Deasti Nurmaguphita, M.Kep., Sp.Kep.J Suri Salmiyati, S. Kep., Ns., M. Kes

2
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Alhamdulillahi rabbil’alamin, puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan hidayah-
Nyalah penulis dapat menyelesaikan pembuatan panduan Praktikum Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis . Tujuan
penyusunan buku ini adalah memberikan panduan mahasiswa dan dosen dalam pembelajaran Praktikum Proses
Keperawatan dan Berpikir Kritis.
Panduan ini berisi tentang deskripsi pembelajaran, target kompetensi, bahan kajian, materi, metode penilaian dan
format-format yang berhubungan dengan proses pembelajaran. Praktikum Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis melatih
mahasiswa menerapkan tahapan proses keperawatan dari tahap pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, implementasi, keperawatan, evaluasi keperawatan dan dokumentasi keperawatan.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan panduan praktikum
Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Semoga buku panduan ini dapat meningkatkan kualitas proses pembelajaran
Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis dan mendukung tercapainya kompetensi mata kuliah Proses Keperawatan dan
Berpikir Kritis.
Penulis mohon saran dan kritik yang bersifat membangun untuk perbaikan buku panduan yang akan datang.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh

Yogyakarta, Maret 2022

Penulis

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................................................... 1

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................................ 2
KATA PENGANTAR ................................................................................................................ 3
DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 4
VISI DAN MISI .......................................................................................................................... 5

BAB I. PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah ................................................................................................. . 6
B. Deskripsi Pembelajaran ............................................................................................. . 6
C. Kompetensi ................................................................................................................. . 6
D. Evaluasi dan Penilaian ................................................................................................ . 7
E. Tata Tertib .................................................................................................................. . 8
F. Jadwal ........................................................................................................................ . 8
G. Tim Pengajar......................................................................................................... .......... 9
H. Referensi .................................................................................................................... . 10

BAB II. MATERI PRAKTIKUM

A. Materi I: Tahap Pengkajian Keperawatan ..................................................................... . 11
B. Materi II: Tahap Diagnosa Keperawatan....................................................................... . 18
C. Materi III: Tahap PerencanaanKeperawatan................................................................. . 20
D. Materi IV: Tahap Implementasi Keperawatan ............................................................... . 24
E. Materi V: Tahap Evaluasi Keperawatan ....................................................................... . 27
F. Materi VI: Tahap Dokumentasi Keperawatan ............................................................... . 30
G. Tahapan Interaksi Perawat-Pasien.................................................................................... 32

BAB III. SKENARIO PRAKTIKUM.................................................................................................... 34

Lampiran
1. Format Asuhan Keperawatan
2. Penilaian Askep Keperawatan

4
 VISI DAN MISI

A. Visi Prodi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universtas Aisyiyah Yogyakarta adalah:
Melaksanakan asuhan keperawatan terintegrasi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan memberikan
dukungan bagi keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan kondisi pasien dengan mencegah
dan mengurangi penderitaan melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama serta pengobatan nyeri dan
masalah masalah lain, baik masalah fisik, psikososial dan spiritual dan pelayanan masa duka cita bagi keluarga.

B. Misi Prodi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universtas Aisyiyah Yogyakarta adalah:
1) Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berwawasan kesehatan dan
berdasarkan nilai-nilai Islam Berkemajuan untuk mencerdaskan kehidupan bangsa.
2) Mengembangkan kajian dan pemberdayaan perempuan dalam kerangka Islam Berkemajuan
3) Mengembangkan program studi ners dengan unggulan paliative care

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis merupakan salah satu mata ajar yang menjadi dasar-dasar
keperawatan. Mata kuliah ini secara umum berisi konsep berpikir kritis dan proses keperawatan mulai dari tahap
pengkajian keperawatan, diagnosis keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi
keperawatan serta dokumentasi keperawatan.

B. DESKRIPSI PEMBELAJARAN PRAKTIKUM

Fokus pembelajaran praktikum pada MK Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis ini adalah penerapan
konsep proses keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan terhadap masalah kesehatan yang
berorientasi pada kebutuhan dasar manusia. Praktikum pada MK Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis
dilaksanakan dalam kelompok kecil dengan aktifitas berpusat pada mahasiswa (student center learning). Setiap
kelompok mahasiswa akan didampingi satu orang dosen sebagai fasilitator yang akan membantu proses
Praktikum untuk mencapai tujuan belajar yang sudah ditentukan. Di setiap akhir pertemuan mahasiswa
melaporkan tugas yang dikerjakan dan dosen akan memberikan feedback terhadap mahasiswa. Pencapaian
tujuan pembelajaran Praktikum Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis ini sangat ditentukan oleh keterlibatan
mahasiswa sebagai peserta didik, dosen dan beberapa unsur penunjang seperti literatur/ buku referensi, serta
lingkungan belajar yang kondusif.

C. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAI

1. Kompetensi umum

Mahasiswa mampu menerapkan konsep proses keperawatan mulai tahap pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan dan dokumentasi
keperawatan pada pasien dengan masalah tertentu.

2. Kompetensi Khusus

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan /masalah kesehatan
terkait kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan tahapan proses asuhan keperawatan, meliputi :
a) Melakukan pengkajian
1) Mengkaji secara komprehensif data-data pasien
2) Mengkaji secara sistematis pada area masalah yang dialami pasien
3) Mengidentifikasi dan membedakan data-data normal dan data-data patologis
4) Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia atau
sesuai dengan gangguan sistem tubuh
b) Merumuskan diagnosis keperawatan
1) Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisis data yang didapat berdasarkan data objektif
dan subjektif yang tepat
6
 2) Merumuskan diagnosis aktual, risiko maupun wellness.
3) Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
c) Menentukan tujuan keperawatan
1) Menentukan tujuan keperawatan pasien
2) Menetapkan kriteria pencapaian tujuan
d) Merencanakan tindakan keperawatan
1) Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi masalah.
2) Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup tindakan observasi keperawatan, terapi
keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaborasi
3) Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan
e) Implementasi tindakan keperawatan
1) Melakukan tahapan-tahapan interaksi keperawatan
2) Menerapkan prinsip-prinsip komunikasi terapeutik selama proses interaksi
3) Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan standar prosedur
f) Evaluasi tindakan keperawatan
1) Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
2) Menganalisa perkembangan pasien berdasarkan respon subyektif dan obyektif
3) Menyusun perencanaan tindakan untuk pasien berdasarkan hasil analisa.
g) Membuat dokumentasi asuhan keperawatan pada masalah klien

D. EVALUASI DAN PENILAIAN

Evaluasi dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan dengan melihat tingkat kemampuan
selama proses belajar mahasiswa dan dosen akan memberikan feedback untuk meningkatkan kualitas proses dan
hasil belajar. Evaluasi sumatif/ akhir dilakukan secara komprehensif meliputi ujian ketrampilan (skill) yang telah
dipelajari saat praktikum dengan penerapan langsung asuhan keperawatan pada suatu skenario dan implementasi
pada simulasi pasien. Komponen penilaian meliputi:
Komponen Penilaian Instrumen Penilaian

1. Kemampuan melakukan pengkajian Form penilaian terlampir

2. Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan

3. Kemampuan menyusun perencanaan

4. Kemampuan melakukan tahapan implementasi

5. Kemampuan menyusun evaluasi keperawatan

6. Kemampuan menulis dokumentasi keperawatan

7. Perilaku professional

Nilai minimal dinyatakan lulus adalah 75. Jika nilai yang diperoleh mahasiswa kurang dari 75 maka akan dilakukan
inhal atau diberikan tugas tambahan.

7
E. TATA TERTIB
1. Mahasiswa hadir tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditentukan.
2. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh materi praktikum dengan presensi 100 %.
3. Setiap pertemuan pertama sampai ketiga dari pembelajaran praktikum mahasiswa wajib membawa
referensi yang dibutuhkan.
4. Mahasiswa wajib mengenakan baju seragam sesuai ketentuan, berpakaian rapi, tidak ketat dan tidak
berpenampilan mencolok.
5. Bagi mahasiswa yang tidak bisa mengikuti praktikum sesuai jadwal diharapkan menghubungi koordinator
mata kuliah/dosen pengampu sebelum pelaksanaan kegiatan praktikum dan menyertakan surat ijin.
6. Jika mahasiswa tidak bisa hadir pada jadwal kelompoknya, mahasiswa dapat menukar waktu dengan
mengikuti jadwal kelompok lain sesuai materi yang telah ditinggalkan.

F. JADWAL PRAKTIKUM
TIME LINE PRAKTIKUM PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS
KELAS A: Senin, Jam 08.00-10.00
KELAS B: Senin, Jam 13.00-15.00
KELAS C: Senin, Jam 10.00-12.00

No TANGGAL MATERI
DOSEN
1 14 Maret 2022 Pengkajian keperawatan Tim Praktikum:
2 Pengkajian keperawatan
1. Suri Salmiyati, S. Kep., Ns., M.
21 Maret 2022
Kes (085729144441)
3 28 Maret 2022 Analisis data dan diagnosis keperawatan
(NANDA) 2. Suryani, S. Kep, Ns., M. Med. Ed
(082136680373)
4 04-Apr-22 Analisis data dan diagnosis keperawatan (SDKI)
5 11-Apr-22 Tujuan perencanaan keperawatan NOC 3. Kustiningsih, S. Kep., Ns., M.
Kep., Sp. Kep. An (085866480334)
6 18-Apr-22 Tujuan perencanaan keperawatan SLKI
7 09 Mei 2022 Intervensi keperawatan NIC 4. Dian Kusuma Dewi, S. Kep., Ns
(085645755600)
8 30 Mei 2022 Intervensi keperawatan SIKI
5. Ruhyana, MAN
9 06 Juni 2022 Implementasi, Evaluasi dan Dokumentasi
(08122780702)
keperawatan
10 13 Juni 2022 Evaluasi Pengkajian keperawatan
11 20 Juni 2022 Evaluasi Analisis data dan diagnosis keperawatan
12 27 Juni 2022 Evaluasi Tujuan perencanaan keperawatan
13 04 Juli 2022 Evaluasi Intervensi keperawatan
14 11 Juli 2022 Evaluasi Implementasi, evaluasi, dokumentasi
keperawatan

8
G. TIM PENGAJAR

KELOMPOK 1: Suri Salmiyati, S. Kep., Ns., M. Kes

KELOMPOK 2: Suryani, S.Kep, Ns., M.Med.Ed
KELOMPOK 3: Kustiningsih, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Kep. An
KELOMPOK 4: Dian Kusuma Dewi, S. Kep., Ns
KELOMPOK 5: Ruhyana, MAN

9
 REFERENSI

1. Berman, A, Snyder, S.J, Kozier, B, Erb, G. (2008) Kozier & Erb Fundamentals of nursing: concepts, process,
and practice. 8 th Edition. Pearson International Prentice Hall
2. Potter, P.A. & Perry, A.G. (2009). Fundamentals of nursing. (7th edition). St. Louis: Mosby Elsevier.
3. Herdman, T.H. (2012). NANDA international nursing diagnosis: Definitions & classification. United Kongdom:
Wiley-Balckwell.
4. Bulechek, G.M., Butcher, H.W. & Dochterman, J.M. (2013). Nursing intervention classification (NIC). (6th
edition). St Louis: Mosby Elsevier.
5. Morrhead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th
edition). St.Louis: Mosby Elsevier
6. Ackley,B.J. & Ladwig,G.B. (2006). Nursing diagnosis handbook: a guide to planning care (7th edition). St. Louis:
Mosby Elsevier

10
 BAB II
MATERI PRAKTIKUM

MATERI I : TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan, untuk memperoleh data dasar dan spesifik dari pasien.
Pengkajian membutuhkan kemampuan atau keterampilan melakukan observasi, pemikiran atau mencari
penyebab, dan pengetahuan dasar untuk mengumpulkan dan membedakan data, verifikasi, organisasi dan
dokumentasi data temuan. Pengkajian adalah tahap kritis dari proses keperawatan karena semua tahap proses
keperawatan selanjutnya/ yang lain tergantung dari akurasi dan reliabilitas data pengkajian.

B. TUJUAN
Memperoleh atau mendapatkan data dasar tentang respon klien terhadap kondisi sehat atau sakit serta
kemampuan untuk memanajemen. Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta
untuk menentukan pola respons klien saat ini dan waktu sebelumnya untuk menentukan masalah keperawatan
dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
(Carpenito&Moyet, 2005; Potter&Perry, 2009).

C. TAHAPAN PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
Adalah proses mendapatkan informasi mengenai status kesehatan klien (Kozier&Erb, 2002)
Sumber data pengkajian meliputi:
a. Klien
b. Catatan klien
c. Nursing literatur
d. Support person
e. Tim kesehatan
Metode pengumpulan data:
a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Pemeriksaan diagnostic dan laboratorium

2. Organisasi data
Adalah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil
pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara
dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam
analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan

11
 3. Validasi data
Adalah kegiatan “double-checking” atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan
aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari
pengkajian, klarifikasi informasi yang kurang jelas/ meragukan/ tidak konsisten, mendapatkan tambahan
informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah.
Cara validasi data:
1) Bandingkan konsistensi data subjektif dan data objektif,
2) Klarifikasi data data atau pernyataan klien yang ambigu atau kurang jelas
3) Bandingkan data dari klien dengan metode dan sumber lain
4) Tentukan factor yang menentukan pengukuran yang akurat
5) Pastikan data terdiri dari petunjuk dan bukan interpretasi/ kesimpulan
6) Lakukan pengecekan ulang untuk data yang ekstrim
7) Gunakan referensi (rujukan buku teks, jurnal, hasil penelitian) untuk menjelaskan fenomena.

4. Dokumentasi data
Adalah mencatat data hasil pengkajian secara lengkap dan akurat.
Contoh dokumentasi pengkajian:

Topik Kriteria yang Dilaporkan atau Direkam

Data Subjektif Deskripsi tentang kejadian dalam tanda kutip,
Contohnya: “Seperti ada gajah yang menduduki dada saya, saya
tidak dapat bernapas”
Waktu timbul, lokasi, deskripsi kondisi (tingkat keparahan, durasi,
frekuensi, faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau
meringankan); contohnya: “Rasa nyeri di lutut kiri saya timbul 1
minggu yang lalu setelah saya berlutut ditanah. Setiap saya
menekuk lutut, saya merasakan nyeri yang sangat di dalam lutut
saya.”
Perilaku klien (contoh Waktu timbul, perilaku yang tampak, faktor presipitasi, perilaku lisan
kegelisahan, kebingungan, klien. Contoh: “Klien tampak berlari di kamarnya, menghindari kontak
sikap bermusuhan) mata dengan perawat dan berulangkali mengatakan ‘Saya harus
pulang sekarang.’
Data objektif (contoh ruam kulit, Waktu timbul, lokasi, deskripsi kondisi 9lihat atas); contoh: “Pukul
suara pernapasan) 11.00: area merah pucat dengan elevasi berukuran 2cm pada
punggung tangan kiri.”

D. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a. Pengkajian dilakukan terus menerus sejak pasien masuk

b. Gunakan teknik teknik komunikasi terapetik
c. Pengkajian harus secara lengkap, singkat, akurat
d. Gunakan bahasa yang mudah dimengerti, hindari singkatan
e. Mempertimbangkan aspek etik dan legal
f. Jaga privasi pasien, tempatkan pasien pada tempat yang tenang dan nyaman
12
 g. Mulai interview dengan hal-hal yang bersifat umum
h. Perhatikan respon non verbal klien: ekspresi, gerakan tubuh, intonasi suara, dll
i. Hindari penilaian prematur (sebelum mendapatkan informasi yang adekuat)
j. Ikuti pembicaraan pasien, tidak cukup hanya mendengarkan, tapi beri respon terhadap informasi yang
disampaikan klien. (mis: isyarat menganggukan kepala, verbal)
k. Hindari memutus me-cut pembicaraan dengan tidak tepat

E. KOMPONEN PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan lengkap meliputi seluruh tingkat analisis (individu, keluarga dan komunitas) yang terdiri
dari data subyektif anamnesa riwayat kesehatan dengan wawancara dan data obyektif dari hasil observasi,
pemeriksaan perilaku dan fisik, tes diagnostic dan sumber-sumber lain (Lunney, 2012). Kerangka pengkajian yang
digunakansecara luas untuk menghasilkan diagnosis keperawatan yang akurat adalah Kerangka Pola Kesehatan
Fungsional (Gordon, 2007). Kerangka ini mencakup 11 pola kesehatan fungsional individu, keluarga dan
komunitas. Pedoman Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional:

No Komponen Deskripsi
1 POLA PERSEPSI- Menggambarkan penjelasan pribadi klien mengenai kesehatan dan
MANAJEMEN kesejahteraan; bagaimana klien mengelola kesehatannya (seperti
KESEHATAN frekuensi kunjungan ke penyedia layanan kesehatan dan kepatuhan terapi
di rumah); pengetahuan tentang praktik pencegahan:
a. Arti sehat
b. Penjelasan status kesehatan
c. Promosi kesehatan: makanan dan minuman, latihan dan
olahraga, gaya hidup dan kebiasaan, manajemen stres
d. Perlindungan kesehatan: program skrinning, kunjungan ke pusat
pelayanan kesehatan yang profesional, diet, latihan dan
olahraga, manajemen stres, istirahat, faktor ekonomi.
e. Pemeriksaan diri sendiri: payudara dan/atau testis, tekanan
darah, dan lainnya
f. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri
g. Riwayat medis: hospitality dan pembedahan, riwayat medis
keluarga.
h. Perilaku untuk mengatasi maslah kesehatan: diet, latihan dan
olahraga, pengobatan, terapi.
i. Nama, dosis, dan aturan minum obat yang diresepkan dan obat
bebas
j. Faktor resiko yang berhubungan dengan kesehatan (riwayat
keluarga, gaya hidup dan/atau kebiasaan, status sosial-ekonomi)
k. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : lengkap

13
2 POLA METABOLISME- Menggambarkan pola makan dan minum klien sehari-hari atau dalam
NUTRISI jangka seminggu (seperti pilihan makanan tertentu atau makanan yang
harus dihindari, diet tertentu, nafsu makan); berat badan, hilang atau
bertambahnya berat badan:
a. Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
b. Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
c. Makanan pantangan dan makanan kesukaan
d. Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir
e. Kebiasaan belanja dan memasak
f. Kepuasan akan berat badan
g. Pengaruh pada pemilihan makanan (agama, etnis, budaya,
ekonomi)
h. Persepsi akan kebutuhan metabolik
i. Faktor yang berhubungan (aktivitas, penyakit, stres)
j. Faktor pencernaan: nafsu makan ( ketidaknyamanan, rasa dan
bau, gigi, mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan
makanan, alergi makanan.
k. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau psikologis
l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum,
kulit, rambut, kuku, abdomen
3 POLA ELIMINASI Menggambarkan pola ekskresi (usus, kandung kemih, dan kulit)
a. Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, nuktoria, kemampuan mengontrol buang air kecil, adanya
perubahan lain
b. Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah, warna,
konsistensi, nyeri, kemampuan mengontrol buang air besar,
adanya perubahan lain
c. Keyakinan budaya/kesehatan
d. Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
e. Penggunaan bantuan untuk ekskresi: obat-obatan, enema
f. Tindakan untuk mencegah sistitis
g. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau psikologis
h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: abdomen, genitalia,
prostat
4 POLA AKTIVITAS- Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan, dan rekreasi; kemampuan
LATIHAN untuk dapat menjalankan aktivitas sehari-hari
a. Aktivitas kehidupan sehari-hari yang dilakukan
b. Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
c. Aktivitas menyenangkan
d. Aktifitas di waktu luang
e. Keyakinan tentang latihan dan olahraga
f. Kemampuan untuk merawat diri sendiri: berpakaian (pakaian
atas dan bawah), mandi, makan, ke kamar mandi
g. Mandiri, tergantung, atau perlu bantuan

14
 h.
Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga,dsb)
i.
Faktor yang berhubungan (konsep diri, dsb)
j.
Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau psikologis
k.
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: pernapasan,
kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi
5 POLA ISTIRAHAT-TIDUR Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan relaksasis
a. Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat
kesegaran setelah tidur)
b. Keyakinan budaya
c. Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik untuk
relaksasi, dsb)
d. Jadwal istirahat dan relaksasi
e. Gejala gangguan pola tidur
f. Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan, dsb)
g. Riwayat berkaitan dengan masalah fisik, dan/atau psikologis
h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum
6 POLA KOGNITIF- Menggambarkan pola persepsi sensorik; kemampuan berbahasa, ingatan,
PERSEPSI dan pembuatan keputusan
a. Gambaran tentang indra khusus: penglihat, pendengar, perasa,
peraba, pencium
b. Penggunaan alat bantu (kacamata, alat bantu dengar, dsb
c. Perubahan indra baru-baru ini
d. Persepsi ketidaknyamanan/nyeri
e. Keyakinan budaya terkait nyeri
f. Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman
g. Tingkat pendidikan
h. Kemampuan mengambil keputusan
i. Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik,
perkembangan, atau psikologis
j. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum,
neurologis
7 POLA PERSEPSI DIRI- Menggambarkan pola konsep dan persepsi diri klien (seperti konsep
KONSEP DIRI diri/penghargaan, pola emosional, gambaran diri)
a. Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
b. Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
c. Keadaan fisik: segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh,
yang disukai/tidak disukai
d. Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
e. Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis
g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum

15
8 POLA HUBUNGAN- Menggambarkan pola klien yang berhubungan dengan ikatan atau
PERAN hubungan
a. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
rekan kerja dan masyarakat
b. Kepuasaan da ketidakpuasan dalam menjalanka peran
c. Efek peran terhadap status kesehatan
d. Pentingnya keluarga
e. Struktur da dukunga keluarga
f. Proses pengambilan keputusan keluarga
g. Maslah dan/atau keprihatinan keluarga
h. Pola membesarkan anak
i. Hubungan dengan orang lain
j. Hubungan dekat
k. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis
l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum
9 POLA SEKSUAL- Menggambarkan pola kepuasan dan ketidakpuasan seksual klien; pola
REPRODUKSI reproduksi klien; masalah pre dan postmenopause
a. Masalah atau perhatian seksual
b. Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, dsb)
c. Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
d. Efek terhadap status kesehatan
e. Riwayat menstruasi dan reproduksi
f. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis
g. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum,
genetalia, payudara, rektum
10 POLA KOPING- Menggambarkan pola koping klien dalam menangani stres; sumber
TOLERANSI TERHADAP dukungan; efektivitas pola koping yang klien miliki dalam menoleransi
STRESS stress
a. Sifat pencetus stres yang dialami baru-baru ini
b. Tingkat stres yang dipersepsikan
c. Gambaran respon umum dan khusus terhadap stres
d. Sumber koping
e. Strategi koping yang biasa digunakan dan efektivitasnya
f. Perubaha kehidupan dan kehilangan
g. Strategi koping yang biasa dilakukan
h. Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian yang dialami
i. Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stres
j. Hubungan antara manajemenstres dengan dinamika keluarga
k. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis
l. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum

11 POLA NILAI- Menggambarkan pola nilai, kepercayaan (termasuk aktivitas keagamaan),

KEPERCAYAAN dan tujuan yang mempengaruhi pilihan dan keputusan klien.

16
a. Latar belakang budaya/etnik
b. Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
c. Tujuan kehidupan
d. Apa yang penting bagi kien dan keluarga
e. Pentingnya agama/spiritualitas
f. Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
g. Pemenuhan kebutuhan spiritual selama sakit
h. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan: Survei keadaan umum

17
MATERI II : TAHAP DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) Diagnosa adalah keputusan klinik tentang
pengalaman/ respon individu,keluarga, kelompok, masyarakat terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan
aktual/potensial. Diagnosa keperawatan memberi dasar pemilihan intervesi keperawatan (sesuai kewenangan
perawat) untuk mencapai hasil yang dapat dipertanggungjawabkan perawat (NANDA I, 2007). Diagnosa
keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan; menurunkan, membatasi, mencegah, dan
merubah (Carpenito, 2000)
B. TUJUAN
Tujuan diagnosa keperawatan:
a. Memberi keseragaman dan standar untuk mengidentifikasi, memfokuskan, dan melabel fenomena yang
spesifik yang memungkinkan perawat untuk menangani respons pasien dengan efektif.
b. Menjadi dasar pemilihan intervesi keperawatan (sesuai kewenangan perawat) untuk mencapai hasil yang
dapat dipertanggungjawabkan perawat
c. Sebagai fokus perawat dalam bidang praktek keperawatan sesuai kewenangan.
d. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelnggara pelayanan kesehatan lain
e. Memungkinkan perawat mengkomunikasikan aktifitas keperawatan kepada profesi lain dan juga klien
f. Mengembangkan pengetahuan keperawatan.
C. TAHAPAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Interpretasi dan analisa data
Adalah kegiatan mengenali pola atau kecenderungan yang ada pada data, membandingkan dengan nilai
normal (standar) dan membuat kesimpulan mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan.
2. Klasifikasi data
Adalah mengkelompokkan data dan gejala, penyusunan informasi ke dalam kelompok yang memiliki arti/
manfaat berdasarkan kriteria permasalahan. Penggolongan petunjuk membantu menentukan hubungan
antara fakta dan apakah ada pola yang terbentuk dalam suatu kelompok tersebut.

3. Identifikasi kebutuhan
Perawat bersama klien mengidentifikasi area kebutuhan klien, area masalah kesehatan keperawatan, medis
atau masalah kolaboratif. Menentukan masalah, resiko dan kekuatan pasien sebagai dasar untuk
menentukan jenis diagnosa yang sesuai. Pada diagnose NANDA, kebutuhan diidentifikasi pada kelompok
Domain
4. Perumusan diiagnosa keperawatan
Komponen diagnose keperawatan terdiri dari:
a. Problem (P/masalah): Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak
terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan
sesingkat mungkin.
b. Etiologi (E/penyebab): Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi
antara perilaku dan lingkungan.

18
 c. Sign & symptom (S/tanda & gejala): Sign & symptom (S/tanda & gejala)adalah ciri, tanda atau gejala,
yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Untuk ketepatan pemilihan diagnose, perawat meninjau batasan karakteristik dari setiap label yang dipilih.
Batasan Karakteristik merupakan petunjuk klinik yang menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala dari
suatu label diagnose.
Karakteristik Definisi: Suatu deskripsi yang jelas dan tepat; menggambarkan makna dan membantu
membedakannya dari diagnosa yang serupa
Karakteristik Tanda/ Gejala : Isyarat/ kesimpulan yang dapat diobservasi dan berkelompok sebagai
manifestasi diagnosa aktual dan promosi kesehatan.
Jenis diagnosa keperawatan (NANDA, 2007):
a) Diagnosa keperawatan aktual
Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien, diagnosa ini menjelaskan
masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
b) Diagnosa keperawatan resiko
Menunjukan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang mungkin
berkembang dalam individu, keluarga atau komunitas yang lemah. Hal ini merupakan kerentanan
akibat paparan factor-faktor resiko yang berkontribusi untuk meningkatkan kelemahan. Diagnosa ini
mungkin berkembang jika tidak dilakukan intervensi yang tepat.
c) Diagnosis Sindrom
Kumpulan tanda dan gejala yang hampir selalu terjadi bersamaan yang mempresentasikan gambaran
klinik suatu ketidaknormalan.
d) Diagnosis promosi kesehatan
Merupakan respon yang dimotivasi oleh keinginan seseorang, keluarga atau komunitas untuk
meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi seluruh potensi kesehatan yang dimiliki yang
diekspresikan oleh kesiapan untuk memperkuat perilaku sehat tertentu.
5. Dokumentasi diagnosa
Adalah mencatat hasil rumusan diagnosa keperawatan.
Merumuskan pernyataan diagnose keperawatan dengan menggunakan komponen 1 bagian (P), 2 bagian
(P+E) atau 3 bagian (P+E+S)
Penggunaan kata sambung: P berhubungan dengan E yang ditandai dengan S
Pilihan penulisan etiologi:
a. Etiologi tunggal: berhub. dgn……(langsung memilih satu etiologi dari faktor yang berhubungan)
b. Etiologi Tidak Diketahui: berhub.dgn etiologi tidak diketahui
c. Etiologi kompleks: berhub. dgn kompleks faktor
d. Etiologi belum pasti: kemungkinan berhub. dgn……
e. Terdapat 2 tiologi: berhubungan dengan……….faktor sekunder……..
D. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
Kesalahan dalam penentuan diagnosa keperawatan:
1. Kesalahan pengumpulan data: Kurangnya pengetahuan atau keterampilan, data tidak akurat, data tidak
lengkap/ hilang, ketidakteraturan data.
2. Penggunaan petunjuk interpretasi yang tidak benar
3. Pengelompokan data tidak sesuai
4. Pemilihan label diagnosa yang salah
5. Kegagalan menvalidasi diagnose keperawatan dengan klien
6. Kegagalan mencari bantuan
19
MATERI III : TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Perencanaan adalah tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah. Dalam perencanaan keperawatan, perawat merujuk pada hasil pengumpulan data dan
diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam merumuskan tujuan klien dan merancang intervensi
keperawatan yang diperlukan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien
(Kozier & Erb, 2002)
Perencanaan dimulai saat pertama kali kontak dengan klien dan berlanjut sampai hubungan perawat-klien
berakhir. Perencanaan terbagi dalam perencanaan awal, berkesinambungan dan perencanaan pulang.

B. TUJUAN
Tindakan ini berfungsi untuk menentukan aktivitas dari semua petugas perawat kesehatan yang terlibat dalam
perawatan pasien.

C. TAHAPAN PERENCANAAN
1. Penetapan prioritas
Adalah mengidentifikasi urutan dari rangkaian pilihan untuk menangani diagnosa keperawatan dan
intervensi keperawatan. Prioritas disusun dengan mempertimbangkan urgensi masalah kesehatan, tingkat
kebutuhan klien, prioritas klien, ketersediaan sarana/ sumber bagi klien dan perawat, dan rencana terapi
medis.

2. Penetapan tujuan dan kriteria hasil

Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan kriteria hasil dalam mengevaluasi
intervensi yang telah diberikan. Evaluasi kritis perawat dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang
diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem
pelayanan keperawatan.

Tujuan dan kriteria hasil merupakan hasil akhir yang ingin dicapai yang menjadi petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu dan sebagai dasar untuk menentukan efektivitas dari intervensi keperawatan.

Komponen Pernyataan Tujuan/Hasil yang diharapkan:

a) Subjek. Subjek suatu kata benda, bisa klien setiap bagian klien atau beberapa karakteristik klien.
b) Kata Kerja. Kata kerja menjelaskan tindakan yang klien lakukan, misalnya, apa yang klien lakukan,
pelajari, atau alami. Kata kerja yang menunjukan secara langsung perilaku yang diamati, seperti
memberikan, menunjukan, berjalan, harus digunakan.
c) Kondisi atau kata yang menentukan sifat. Kondisi atau kata yang menunjukan sifat dapat ditambahkan pada kata
kerja untuk menjelaskan keadaan perilaku yang dilakukan. Kondisi tersebut menjelaskan apa, dimana, kapan,
atau bagaimana. contoh:
1) Berjalan dengan bantuan tongkat (bagaimana)
2) Setelah menghadiri kelas kelompok diabetes, menyebutkab tanda atau gejala diabetes (kapan)
3) Ketika dirumah, mempertahankan berat badan pada berat sekarang (dimana)
4) Mendiskusikan piramida makanan dan penyajian harian yang direkomendasikan (apa)
5) Kondisi tidak perlu dimasukan jika criteria penampilan secara jelas menunjukan apa yang diharapkan

20
d) Kriteria penampilan yang diharapkan. Kriteria ini menunjukan standar untuk mengevaluasi penampilan atau level
performa perilaku tertentu klien. Kriteria ini dapat menyebutkan waktu atau kecepatan, akurasi, jarak, dan kualitas.
Untuk menetapkan criteria pencapaian-waktu, perawat perlu menanyakan “Berapa lama?” untuk menetapkan
criteria akurasi, perawat perlu menanyakan “Seberapa baik?” dengan cara yang sama perawat menanyakan
“Seberapa jauh?” dan “Apa standar yang diharapkan?” masing-masing untuk menetapkan kriteri jarak dan
kualitas. Contoh:
1) Berat badan 75kg pada bulan April (waktu)
2) Menyebutkan lima dari enam tanda diabetes (akurasi)
3) Berjalan satu blok setiap hari (waktu dan jarak)
4) Memberikan insulin menggunakan teknik aseptic (kualitas)

Panduan penulisan tujuan dan kriteria hasil antara lain:

a. Berpusat pada klien

Tuliskan tujuan dan hasil dalam hal respons klien, bukan aktifitas perawat. Dengan memulai setiap
pernyataan tujuan dengan klien akan dapat membantu memfokuskan tujuan pada perilaku dan respon
klien. Hindari pernyataan yang dimulai dengan memungkinkan, memfasilitasi, membolehkan,
membiarkan, mengizinkan, atau kata kerja yang sama yang diikuti oleh kata klien. Kata kerja ini
menunjukan apa yang ingin perawat capai, bukan apa yang akan klien lakukan.
b. Dapat Dicapai
Pastikan bahwa hasil yang diharapkan ralistis untuk kemampuan klien, keterbatasan, kekuatan dan
rentang waktu yang dibuat. Keterbatasan merujuk pada keuangan, peralatan, dukungan keluarga,
layanan social, kondisi fisik dan mental, dan waktu.
c. Dapat Diukur
Gunakan istilah yang dapat diamati dan dapat diukur untuk mengevaluasi hasil. Hindari kata-kata yang
tidak jelas dan memerlukan interpretasi atau penilaian oleh peng amat. Tujuan dan hasil dirumuskan
dengan jelas dan spesifik untuk memandu perawat ketika mengevaluasi respons dan perilaku klien.
d. Tujuan tunggal
Pastikan bahwa setiap tujuan hanya berasal dari satu diagnosis keperawatan. Menetapkan pernyataan
tujuan yang berhubungan dengan hanya satu diagnosis memudahkan evaluasi asuhan dengan
memastikan bahwa intervensi keerawatan yang direncanakan secara jelas berhubungan dengan
diagnosis.
e. Mutual
Pastikan klien menganggap tujuan/hasil yang diharapkan penting dan menghargai tujuan/hasil
tersebut. Tujuan yang dianggap penting akan meningkatkan motivasi klien dalam mengikuti program
terapi.
f. Dapat dipertanggungjawabkan
Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Gunakan rujukan teori, hasil-hasil penelitian
saat merumuskan tujuan dan hasil untuk klien.
g. Sesuai program medis
Pastikan bahwa tujuan dan hasil yang diharapkan sesuai dengan terapi professional lain.

21
 PENGGUNAAN NOC (Nursing Outcome Classification)

NOC menjelaskan hasil klien yang berespon tergadap intervensi keperawatan (Johnson, Maas, & Moorhead,
2000). Hasil termasuk salah satu dari 7 domain dan sebuah kelas dalam domain tersebut. outcame (NOC)
adalah “keadaan, perilaku, atau persepsi pasien atau pemberi asuhan keluarga yang dapat diukur dan
dijabarkan sebagai variable serta amat dipengaruhi oleh dan sensitive terhadap intervensi keperawatan”
(Johnson, et al., 2000). NOC terdiri dari definisi, skala pengukuran dan indicator.

Hasil NOC agar dapat diukur, harus dibuat lebih spesifik dengan mengidentifikasi indicator spesifik yang
diberikan pada klien untuk membantu perawat mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan. Indikator
bersifat konkrit, merupakan “keadaan, perilaku, atau persepsi mandiri atau evaluasi pasien yang dapat
diamati” Tujuan dan hasil diharapkan berasal dari kalusa pertama diagnose keperawatan. Ketika
menggunakan taksonomi NOC untuk menulis hasil yang diharapkan pada rencana asuhan keperawatan,
perawat menulis judul, indicator yang berlaku pada klien tertentu, dan letaknya pada skala pengukuran lima
poin yang diharapkan untuk setiap indicator

3. Penyusunan intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan yang perawat
lakukan untuk meningkatkan hasil perawatan klien. Intervensi keperawatan yang spesifik harus berfokus
dalam mengeliminasi atau menurunkan etiologi (penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan sesuai dengan
pernyataan tujuan serta kriteria hasil.
Intervensi keperawatan sebagai tindakan yang dirancang untuk membantu pasien dalam beralih dari tingkat
kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan. Setiap intervensi disertai dengan
rasionalisasi yang menjadi pertimbangan/dasar ilmiah suatu tindakan dilakukan.
Penulisan program keperawatan mengikuti pedoman sbb:
a. Tanggal
Program keperawatan diberi tanggal ketika program tersebut ditulis dan ditelaah secara teratur pada
interval yang bergantung pada kebutuhan individu.

b. Kata kerja tindakan

Intervensi bisa dalam bentuk:
1) Intervensi diagnostic: berupa program observasi/ pengkajian yang dilakukan untuk menentukan
apakah komplikasi terjadi serta observasi respon klien terhadap terapi keperawatan atau terapi
lain (contoh: kaji…monitor….., observasi…., auskultasi….., catat…)
2) Intervensi terapeutik: Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,
memperbaiki, atau mencegah munculnya masalah kembali. Berupa program pencegahan untuk
menentukan asuhan yang diperlukan untuk mencegah komplikasi atau mengurangi factor resiko
atau program terapi keperawatan meliputi perawatan fisik, dan perawatan lain yang diperlukan
untuk mengatasi diagnosis keperawatan actual. Biasanya menggunakan kata-kata “lakukan”
3) Intervensi pendidikan kesehatan: Intervensi pendidikan kesehatan meningkatkan perawatan diri
pasien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah laku baru dengan meningkatkan
pengetahuan, kemampuan dan kemauan klien yang mempermudah mengatasi masalah klien.
Biasanya menggunakan kata-kata “ajarkan…latih….diskusikan…”

22
 4) Intervensi rujukan: intervensi rujukan menentukan konsultasi tambahan yang diperlukan baik
didalam ataupun diluar bidang keperawatan. Biasanya menggunakan kata-kata
“konsulkan….kolaborasi…kordinasi….”
c. Area Isi
Isi adalah apa dan dimana program. Pada program sebelumnya, “balutan spiral” dan “tungkai
kiri” menyatakan apa dan di mana program tersebut. Area isi pada contoh ini dapat juga
mengklarifikasi apakah kaki atau jari kaki juga akan dibalut.
d. Elemen waktu
Elemen waktu menjawab kapan, berapa lama, atau berapa kali tindakan keperawatan terjadi.
Contohnya adalah “Bantu klien mandi pada pk. 07.00 setiap hari” dan “Berikan analgesic 30
menit sebelum terapi fisik”.
e. Tanda tangan
Tanda tangan perawat yang membuat program menunjukan tanggung gugat perawat dan
memiliki arti hokum.
PENGGUNAAN NIC (Nursing Intervention Classification)

NIC adalah bahasa baku untuk menjelaskan intervensi yang dilakukan perawat terdiri atas 3 level: domain,
kelas, dan intervensi. Perawat melihat diagnosis klien untu mengetahui intervensi keperawatan yang
dianjurkan. Perawat memilih intervensi yang tepat berdasarkan penilaian dan pengetahuan mereka tentang
klien dan mengindividualisasi tindakan tersebut agar sesuai dengan suplai, peralatan, dan sumber lain yang
tersedia. Intervensi dan tindakan keperawatan berfokus pada etiologi atau klausa kedua dari diagnose
keperawatan.

4. Dokumentasi perencanaan
Adalah mencatat rencana asuhan keperawatan klien.

D. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Perencanaan melibatkan perawat, klien dan keluarganya, pendukung, dan pemberi asuhan lain.
2. Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.
3. Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
4. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
5. Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
6. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku.
7. Harus dapat menjamin rasa aman klien.
8. Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
9. Bersifat realistik dan rasional.
10. Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
11. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan.
12. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan kalimat mudah dimengerti.
13. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain untuk kesinambungan
asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
14. Memuat informasi yang selalu baru.
15. Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan sebagai pertanggung-jawaban dan
pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.

23
MATERI IV : TAHAP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Implementasi adalah tahap pelaksanaan dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan keperawatan disusun dan ditunjukan pada nursing oder untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Implementasi merupakan bentuk penanganan yang dilakukan
oleh perawat berdasarkan pertimbangan dan pengetahuan klinis yang bertujuan meningkatkan hasil perawatan
klien. Keberhasilan implementasi memerlukan kemampuan kognitif (keterampilan dan intelektual), kemampuan
interpersonal dan kemampuan teknis.

B. TUJUAN
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan menfasilitasi koping.

C. TAHAPAN
1. Pengkajian kembali
Perawat melakukan pengkajian kembali/ ulang selama proses keperawatan klien untuk memastikan
perkembangan kondisi klien dan menentukan apakah intervensi yang direncanakan masih dibutuhkan. Jika
hasil evaluasi menunjukkan perkembangan yang kurang baik maka akan diidentifikasi kebenaran intervensi
dan perencanannya. Pengkajian ulang berguna juga untuk menentukan masalah baru pasien.

2. Menentukan kebutuhan yang diperlukan

Perawat perlu menyiapkan beberapa hal yang dibutuhkan untuk keberhasilan tindakan yang dilakukan.
Kebutuhan meliputi:

a. Persiapan tindakan

Perawat mereview tindakan keperawatan yang telah diidentifikasi pada tahap perencanaan. Kriteria yang
harus dipenuhi:
1) Konsistensi sesuai rencana tindakan
2) Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
3) Ditujukan kepada individu sesuai dengan kondisi klien
4) Digunakan untuk menciptakan lingkungan terapeutik dan aman
5) Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai
6) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan
7) Mengkaji komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
8) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan: Hak dan kewajiban
klien, Hak dan kewajiban perawat, Kode etik keperawatan, Hukum keperawatan

b. Persiapan alat , tempat dan waktu

Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan: Alat (identifikasi sesuai keperluan),
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan
(lingkungan fisik dan psikologis), ketepatan waktu pelaksanaan.

24
 c. Persiapan perawat

Ketika mengimplementasikan tindakan perlu dipertimbangkan kecukupan tenaga dalam hal kuantitas dan
kualitas tenaga. Analisa pengetahuan dan keeterampilan keperawatan yang diperlukan dalam melakukan
tindakan, identifikasi kekuatan dan kelemahan perawat serta kebutuhan perawat terhadap bantuan.

3. Melakukan intervensi keperawatan

Panduan implementasi:
a. Mendasarkan intervensi pada pengetahuan ilmiah, penelitian keperawatan, dan standar asuhan
professional (praktik berdasarkan bukti) jika memungkinkan. Perawat harus menyadari rasional ilmiah
dan kemungkinan efek samping atau kompilkasi semua intervensi.
b. Dengan jelas memahami program yang akan diimplementasikan dan menanyakan hal-hal yang tidak
dipahami. Perawat bertanggung jawab atas implementasi rencana asuhan medis dan rencana
asuhan keperawatan yang cerdas. Hal ini memerlukan pengetahuan tentang tiap intervensi,
tujuannya pada rencana asuhan klien yang dapat memengaruhi program
c. Mengadaptasikan tindakan dengan klien individual. Kepercayaan, nilai, usia, status kesehatan, dan
lingkungan klien merupakan factor yang dapat memengaruhi keberhasilan tindakan keperawatan.
d. Mengimplementasikan asuhan yang aman dan nyaman untuk klien.
e. Memberikan penyuluhan, dukungan, dan kenyamanan. Tindakan keperawatan mandiri ini
meningkatkan keefektifan rencana asuhan keperawatan.
f. Berpandangan holistic. Perawat harus selalu memandang klien secara menyeluruh dan
mempertimbangkan respon klien dalam konteks tersebut.
g. Menghargai martabat klien dan meningkatkan harga diri klien. Memberikan privasi dan mendorong
klien membuat keputusan sendiri adalah cara menghargai martabat dan meningkatkan harga diri.
h. Mendorong klien untuk berpartisipasi aktif dalam mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Partisipasi aktif meningkatkan rasa mandiri klien dan rasa kendali klien.

Implemetasi keperawatan mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan,
bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi yang bisa disingkat dengan 5W+1H, yaitu:

1. Why : menjelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi
pengkajian dan diagnosa keperawatan.
2. What : Menjelaskan apa yang dilakuakn, ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan
dalam bentuk kata kerja.
3. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan
intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
4. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail dan spesifik sesuai
dengan tindakan yang nyata dilakukan.
5. Who : Siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan
sebagai pertanggung jawaban

25
 4. Dokumentasi
Adalah mencatat tindakan yang telah dilakukan secara lengkap dan akurat.
Contoh dokumentasi implementasi dan evaluasi:

Topik Kriteria yang Dilaporkan atau direkam

Penanganan Waktu pemberian, peralatan yang digunakan, respons klien (perubahan
subjektif dan objektif) dibandingkan sebelumnya.
Contoh: “Klien menyangkal rasa nyeri pada luka insisi selama penggantian
perban abdomen” atau “Klien melakukan ambulasi sejauh 61m di koridor
tanpa bantuan. Menyangkal luka insisi selama atau setelah ambulasi.”
Pemberian obat Segera setelah pemberian, dokumentasikan : waktu pemberian, penilaian
awal (tingkat nyeri, tanda vital) respons klien atau efek obat.
Contoh: “Pukul 15.00 klien melaporkan ‘nyeri kepala yang menusuk’.
Merasakan nyeri pada tingkat 6 (skala 0-10). Diberikan Tyenol 650mg PO.
Pukul 15.30: Klien melaporkan nyeri pada tingkat 2 (skala 0-10) dan
menyatakan ‘nyeri kepala telah hilang’”.
Pengajaran klien Informasi yang disajikan, metode instruksi (diskusi, demonstrasi, rekaman
video, buklet), respon klien, termasuk pertanyaan dan bukti pemahaman
seperti demonstrasi ulang atau perubahan perilaku

D. HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk
berpartisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
b. Selama pelaksanaan perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang
paling sesuai dengan kebutuhan klien.
c. Semua tindakan keperawatan dicatat dalam format yang telah ditetapkan.

26
MATERI V : TAHAP EVALUASI KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi akan menilai tindakan keperawatan untuk menentukan kemajuan klien menuju pencapaian
tujuan dan hasil dan menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien.

B. TUJUAN
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien dari waktu ke waktu
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik untuk proses keperawatan.
5. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.

B. TAHAPAN
1. Pengkajian data klien
Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dan kontinu tiap kali kontak dengan klien. Pengkajian pada
tahap evaluasi difokuskan untuk membandingkan dengan tujuan yang seharusnya dicapai oleh klien.
Pengukuran pencapaian tujuan evaluasi meliputi:
a. Pengetahuan (kognitif): Interview
Pengetahuan klien terhadap penyakitnya:
1) Tanda dan gejala
2) Pengontrolan gejala-gejalanya
3) Pengobatan dan diet
4) Aktivitas
5) Ketersediaan alat dan sumber
6) Resiko komplikasi
7) Gejala yang harus dilaporkan
8) Pencegahan

b. Affektif (status emosional): Observasi langsung, Interview

1) Respon terhadap penyakit
2) Mekanisme koping
3) Sumber koping
c. Psikomotor: Observasi langsung Kemampuan klien dalam perawatan mandiri
d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala : Observasi langsung, Interview, Pemeriksaan fisik

2. Membandingkan data dengan tujuan/ hasil yang ditetapkan

Perawat maupun klien membandingkan respon actual klien dengan hasil yang diharapkan.
Perbandingan ini mengarahkan pada kemungkinan kesimpulan sbb:
a. Tujuan tercapai: respon klien sama dengan hasil yan diharapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian; tujuan jangka pendek tercapai, tetapi tujuan jangka panjang tidak tercapai,
atau hasil yang diharapkan tercapai sebagian
c. Tujuan tidak tercapai.
27
 Setelah menentukan apakah tujuan telah tercapai, perawat menulis pernyataan evaluasi yang terdiri dari
dua bagian: kesimpulan dan data pendukung. Kesimpulan adalah pernyataan bahwa tujuan/ hasil tercapai,
tercapai sebagian, atau tidak tercapai. Data pendukung adalah daftar respon klien yang mendukung
kesimpulan.

Jika indicator NOC digunakan pada hasil, skor pada skala tersebut setelah intervensi dibandingan dengan
skor yang diukur pada standar untuk menentukan perbaikan. Pada modifikasi rencana asuhan keperawatan,
dicantumkan penjelasan rasional untuk melanjutkan, memodifikasi, atau merubah rencana keperawatan
klien

3. Menghubungkan tindakan keperawatan dengan hasil

Perawat menentukan apakah tindakan keperawatan memiliki hubungan dengan hasil. Tindakan
keperawatan bukan satu-satunya factor yang menentukan tujuan tercapai atau tidak, apabila tindakan dinilai
tidak efektif maka perawat perlu melihat proses prosedur dari tindakan apakah sesuai standar,
mengidentifikasi factor pendukung dan penghambat dari keberhasilan terapi. Kemungkinan penyebab
spesifik perlu dikaji sehubungan dengan tingkat pengetahuan, kemampuan, dan kemauan klien serta
ketersediaan sumber daya.

4. Menarik kesimpulan status masalah

Perawat menggunakan penilaian tentang pencapaian tujuan untuk menentukan apakah rencana asuhan
efektif dalam menyelesaikan, mengurangi atau mencegah masalah klien. Alternative kesimpulan tentang
status masalah klien:

a. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan:

1) Diagnosis aktual telah selesai atau masalah potensial dapat dicegah dan factor resiko tidak ada
lagi. Perawat mendokumentasikan tujuan telah tercapai dan menghentikan asuhan untuk masalah
tersebut
2) Masalah potensial dapat dicegah tetapi factor resiko masih ada. Perawat mempertahankan rencana
asuhan agar masalah tidak menjadi actual.
b. Tujuan tercapai sebagian atau belum tercapai:
1) mungkin diperlukan revisi selama fase pengkajian, diagnosis, perencanaan dan implementasi
2) Rencana asuhan tidak perlu direvisi, karena klien membutuhkan lebih banyak waktu untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan
3) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan

c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang ditentukan:

1) Mengkaji ulang masalah atau respon bahwa secara akurat telah diidentifikasi
2) Membuat outcame yang baru
3) Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya.

5. Menyusun perencanaan
Berdasarkan kesimpulan tentag status masalah klien, perawat menentukan tindak lanjut rencana apakah:
dilanjutkan, dimodifikasi, atau diakhiri. Modifikasi dapat dibuat dengan mencoret dibagian rencana asuhan

28
 atau menandai bagian tersebut dengan bulpoint warna terang dan menulis keterangan tindak lanjut, diberi
tanggal.

6. Dokumentasi evaluasi

Salah satu format bisa digunakan untuk dokumentasi evaluasi adalah SOAP:
S : Subjective, informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan.
O : Objective, informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh
perawat setelah tindakan dilakukan
A : Assessment, Penilaian atau analisis dari data subyektif dan obyektif dibandingkan dengan tujuan dan
kriteria hasil kemudian diambil kesimpulan apakah tujuan tercapai, tercapai sebagian atau tidak tercapai.
P : Planning, rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan kesimpulan analisis.

Sebelum melakukan modifikasi individual, perawat perlu melakukan peninjauan pada seluruh proses keperawatan untuk
menentukan penyebab ketidakefektifan tindakan keperawatan. Daftar tilik evaluasi proses keperawatan:

Pengkajian Diagnosis Perencanaan Implementasi

1. Apakah data 1. Apakah diagnosis Hasil yang diharapkan: 1. Apakah masukan klien
lengkap, akurat, keperawatan relevan 1. Apakah diagnosis keperawatan diperoleh pada setiap
dan valid. dan akurat? baru memerlukan tujuan baru? langkah proses
2. Apakah data baru 2. Apakah diagnosis 2. Apakah tujuan realistis? keperawatan?
perlu diubah keperawatan didukung 3. Apakah cukup waktu untuk 2. Apakah tujuan dan
dalam rencana oleh data? mencapai tujuan? intervensi keperawatan
asuhan? 3. Apakah status masalah 4. Apakah tujuan mengatasi semua dapat dterima klien?
berubah (yaitu potensial, aspek maslah 3. Apakah pember asuhan
actual, resiko?) 5. Apakah prioritas klien berubah memiliki pengetahuan dan
4. Apakah diagnosis Program Keperawatan: keterampilan untuk
dinyatakan dengan jelas 1. Apakah instruksi keperawatan melaksankan intervensi
dan dalam format yang perlu ditulis untuk diagnosis dengan benar?
benar? keperawatan baru atau tujuan 4. Apakah penjelasan
5. Apakah setiap diagnosis baru? diberikan kepada klien
keperawatan telah 2. Apakah program keperawatan sebelum implementasi?
teratasi? tampak berhubungan dengan
tujuan yang ditetapkan?
3. Apakah ada rasional untuk
membenarkan setiap instruksi
keperawatan?
4. Apakah program keperawatan
jelas, spesifik, dan detail?
5. Apakah tersedia sumber baru?
6. Apakah program keperawatan
mengatasi semua aspek tujuan
klien?
7. Apakah program keperawatan
secara actual dilakukan?
29
MATERI VI : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN
apa pun yang ditulis atau dicetak yang diandalkan sebagai catatan atau bukti bagi orang-orang yang berwenang,
bersifat rahasia, sesuai standar, sebagai media komunikasi multidisiplin tim kesehatan

B. TUJUAN
1. Sebagai Sarana Komunikasi
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
3. Sebagai Informasi statistik
4. Sebagai Sarana Pendidikan
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

C. MANFAAT
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat
atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat
digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian
askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

D. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN/DOKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
1. ISI PENCATATAN
a. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan
yang sah manakala terjadi gugatan.
b. Mengandung Nilai Hukum
30
 Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum
bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
c. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya
perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
d. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek
penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
e. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran
di bidang profesi si pemakai.

2. TEKNIK PENCATATAN
a. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara
faktual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk
Kilogram
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta
paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal
pada bagian halaman tersebut.

31
TAHAPAN INTERAKSI PERAWAT-PASIEN

Hubungan terapeutik dalam proses keperawatan mempunyai empat tahap dan setiap tahapannya mempunyai tugas yang
harus diselesaikan oleh perawat. keempat tahap itu sebagai berikut:

1. Tahap Preinteraksi
Pada tahap ini perawat belum bertemu dengan klien. Tugas perawat pada tahap ini adalah:
a. Mendapatkan informasi tentang klien bisa melalui catatan medis klien atau sumber lainnya.
b. Mencari literatur yang berkaitan dengan masalah yang dialami klien.
c. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri. Perawat akan merasa siap menemui klien ketika sudah
mempunyai jawaban tentang apa yang menjadi sumber ketakutan dirinya.
d. Menganlisa kekuatan dan kelemahan profesional diri
e. Membuat rencana pertemuan dengan klien (tipe spesifik data yang akan dicari, metode yang tepat, setting
ruangan/ waktu yang tepat dan alat yang perlu disiapkan)

2. Tahap Orientasi
Pada tahap ini, perawat pertama kali bertemu dengan kliean. Tugas pada tahap ini adalah:
a. Membangun iklim percaya, memahami penerimaan dan komunikasi terbuka.
b. Memformulasikan kontrak dengan klien. Kegiatannya adalah:
1) Mengenalkan nama mulai dari perawat baru klien
2) Peran yang diharapkan perawat dan klien
3) Tanggung jawab perawat dan klien
4) Tujuan
5) Kerahasiaan
6) Harapan
7) Topik
8) Waktu dan Tempat
3. Tahap Kerja
Tahap ini, perawat mulai melakukan kegiatan. Tugas perawat adalah melakukan kegiatan sesuai rencana pada tahap
prainteraksi. Perawat mengeksplorasi stressor yang tepat dan mendorong perkembangan wawasan diri yang
dihubungkan dengan persepsi, pikiran, perasaan dan tindakan klien.
Perawat menolong klien untuk mengatasi cemas, meningkatkan kemandirian dan tanggung jawab terhadap diri dan
mengembangkan mekanisme koping konstruktif. Perubahan tingkah laku nyata merupakan fokus dari fase ini. Klien
biasanya menampakkan tingkah laku bertahan selama fase ini karena fase ini meliputi sebagian besar dari proses
pemecahan masalah seperti perkembangan hubungan, dan klien mulai dekat dengan perawat.

4. Tahap Terminasi
Pada tahap ini, perawat akan menghentikan interaksinya dengan klien. Tahap ini bisa terminasi sementara maupun
terminasi akhir. Terminasi sementara adalah terminasi yang dilakukan untuk berhenti berinteraksi dalam waktu yang
sebentar misalnya pergantian jaga atau antar sesi. Sedangkan terminasi akhir adalah terminasi yang dilakukan
biasanya pada saat klien akan pulang kembali ke rumah setelah dirawat. Pada tahap ini tugas perawat adalah:
a. Menyimpulkan kegiatan yang sudah dilakukan
b. Mengevaluasi kegiatan kerja yang telah dilakukan baik kognitif, psikomotor, maupun afektif
c. Merencanakan tindak lanjut dengan klien
d. Melakukan kontrak selanjutnya meliputi topik, waktu, tempat
32
e. Mengakhiri terminasi dengan cara yang baik
Terminasi adalah salah satu fase yang sulit tetapi sangat penting dalam hubungan terapeutik klien-perawat. Fase
ini adalah saat yang tepat merubah perasaan dan memori serta untuk mengevaluasi kemajuan klien dan tujuan yang
telah dicapai. Tingkat kepercayaan dan keintiman menjadi lebih tinggi, menggambarkan kualitas hubungan perawat
dan klien. Campaniello (Stuart dan Sundeen, 1995) menentukan kriteria klien yang telah siap untuk terminasi:
a. Pengalaman klien terlepas dari adanya masalah
b. Fungsi sosial klien meningkat, dan isolasi telah menurun
c. Klien mempunyai kekuatan fungsi ego dan mencapai pemahaman tentang identitas
d. Klien bekerja lebih efektif dan produktif serta kaya dalam hal mekanisme pertahanan diri
e. Klien telah mencapai tujuan dari rencana penanganan
f. Kebuntuan dalam hubungan perawat klien telah terselesaikan.

33
 BAB III
SKENARIO PRAKTIKUM

Tujuan Pembelajaran :
Mahasiswa mampu menerapkan tahapan proses keperawatan pada skenario kasus yang diberikan dan
mendokumentasikan pada format askep yang disediakan.

Seorang wanita 45 tahun dirawat di bangsal Dahlia sejak 3 hari yang lalu,saat pengkajian didapatkan data anggota
gerak bagian kanan klien tidak bisa digerakan, kekuatan otot ekstremitas atas kanan 1, kekuatan otot ekstremitas atas
kiri 5, kekuatan ekstremitas bawah kanan 3, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 5, tingkat kemandirian 2 dengan
aktivitas klien yang sebagian besar dibantu oleh orang lain karena klien mengalami kelemahan atau ketidakmampuan
untuk bergerak. Selama dirawat klien mengatakan tidak bisa tidur pulas dan ketika waktu tengah malam terbangun
sulit untuk tidur kembali,klien tampak kurang bergairah.

Klien juga merasakan sakit di bagian perutnya, dan menyatakan sudah 5 hari belum BAB. Pada saat BAB terakhir
feses berbentuk, keras dan terasa nyeri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil peristaltik usus : 3 kali/menit,
distensi abdomen, membran mukosa pucat. beberapa hari ini tidak nafsu makan apalagi jika makan makanan yang
berserat terasa aneh dan perut menjadi mual. Berat badan turun sekitar 5 kg dalam 6 bulan terakhir ini.

klien mengatakan kawatir dang gelisah dengan kondisinya saat ini, membayangkan penyakitnya tidak sembuh. Wajah
pasien tampak tegang,tangan teraba dingin, berkeringat, mengeluh dadanya berdebar-debar. Pemeriksaan tanda-
tanda vital didapatkan hasil TD 130/80, N 88 kali/ menit, RR 26 kali/ menit, S 37,5 ̊C. Selama dirawat pasien
mengatakan tidak melakukan kewajibannya melakukan sholat 5 waktu karena bingung mau melaksanakan sholat di
tempat tidur dan kondisinya saat ini yang sedang sakit.

34
LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (LENGKAP)

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. Masuk :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS

Identitas pasien Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : 1. Nama :
2. Umur : 2. Umur Jenis Kelamin :
3. Jenis Kelamin : 3. Agama :
4. Agama : 4. Pekerjaan :
5. Pendidikan : 5. Alamat :
6. Pekerjaan : 6. Hubungan dengan Klien :
7. Gol. Darah :
8. Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit

(keluhan utama yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan
kesehatan/masuk rumah sakit)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
(Keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan,
jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari satu, tanyakan keluhan apa yang sangat mengganggu klien)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

35
 III. DIAGNOSA MEDIS
(Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

(Adalah kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap. Tindakan
apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

(Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit
sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit
DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota keluarga. Jika
memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

V. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Aktivitas sehari-hari (ADL):

a. Pola nutrisi dan cairan

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

b. Pola eliminasi
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
c. Pola aktifitas dan latihan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
36
 d. Pola istirahat tidur
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

e. Pola kebersihan diri (Personal Hygiene)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

f. Pola seksual dan reproduksi

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

2. Kondisi Psikologi, Sosial dan Spriritual

a. Pola kognitif dan persepsi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

b. Pola persepsi diri dan konsep diri

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

c. Pola hubungan dan peran

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

d. Pola koping da toleransi stress

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

e. Pola nilai dan kepercayaan

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
f. Dampak perawatan di rumah sakit
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
37
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Survey keadaan umum

1. Penampilan dan perilaku:

a. Tingkat kesadaran secara kualitatif
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Gender dan ras
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Usia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------

d. Ekspresi wajah
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

e. Jenis tubuh
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Postur
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

g. Gaya berjalan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

h. Gerakan tubuh
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

i. Higiene dan dandanan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

j. Afek dan mood

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

38
 k. Komunikasi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
l. Kekerasan terhadap klien
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah (TD) : ---------- mmHg
- Nadi :----------- x/menit
- Suhu :-----------oC
- Respiratory Rate (RR) :---------- x/menit

3. Antropometri
Tinggi badan : ---------------------------------
Berat badan : ---------------------------------
LLA : ---------------------------------
LK :----------------------------------

B. Pemeriksaan fisik sistem tubuh (head to toe)

1. Kulit, rambut dan kuku

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Kepala dan leher

a. Kepala
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Mata
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Telinga
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Hidung dan sinus

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

e. Mulut
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
39
 f. Leher
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

g. Kelenjar Tiroid
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Mata
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Dada dan paru

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Kardiovaskuler dan sistem vaskuler peripheral

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Payudara
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Abdomen
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Muskuloskeletal
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Genito-urinari
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Neurologis
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yogyakarta, ............
Ttd

(nama perawat)

40
 Format Analis Data

No Hari/Tanggal Sign and Sympton/ Data Problem/ Masalah Etiology/ Penyebab

1. Ds:

Do:

2. Ds:

Do:

41
Prioritas Diagnosa keperawatan:
1.........

2.........

42
Format Perencanaan Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasionalisasi
(NANDA)

43
No Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
(SDKI)

44
Format Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Evaluasi

1. S:

O:

A:

P:

45
Format Evaluasi Pencapaian Target Kompetensi
Penilaian: Akhir praktikum

Mahasiswa
No Komponen Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Mahasiswa mampu a. Mengkaji secara holistik

melakukan pengkajian (biopsikososiculturspiritual) data-data pasien.
keperawatan
b. Melakukan pengkajian data focus kesehatan
pasien.

c. Mengidentifikasi dan membedakan data-data

normal dan data-data patologis

d. Mengelompokkan data patologis sesuai dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
atau sesuai dengan gangguan sistem tubuh.

2 Mahasiswa mampu a. Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai

merumuskan diagnosis dengan analisis data yang didapat berdasarkan
keperawatan data objektif dan subjektif yang tepat (NANDA)

b. Merumuskan diagnosis aktual,risiko maupun

wellness

c. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan

3 Mahasiswa mampu a. Menentukan tujuan keperawatan yang berorientasi

menentukan tujuan pada masalah pasien
keperawatan
b. Menetapkan kriteria pencapaian tujuan (NOC)
4 Mahasiswa mampu a. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang
merencanakan tepat dalam mengatasi masalah. (NIC)
tindakan keperawatan
b. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang
mencakup tindakan observasi keperawatan, terapi
keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan
kolaborasi dengan kalimat perintah,terinci dan jelas

c. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang

direncanakan

5 Mahasiswa mampu a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah

melakukan direncanakan sesuai dengan prosedur
implementasi asuhan
keperawatan b. Menganalisa perkembangan pasien berdasarkan
respon subyektif dan obyektif

c. Menyusun perencanaan tindakan untuk pasien

berdasarkan hasil analisa.

6 Mahasiswa mampu a. Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif yang

melakukan evaluasi mengacu pada tujuan
asuhan keperawatan
b. Mengevaluasi respon respon pasien terhadap
tindakan keperawatan

c. Mengevaluasi perkembangan masalah pasien

d. Menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil evaluasi

7 a. Melakukan dokumentasi keperawatan secara

 Mahasiswa mampu lengkap pada seluruh komponen proses
mendokumentasikan keperawatan
proses keperawatan
b. Dokumentasi dilakukan dengan jelas dan mudah
dibaca

c. Menggunakan kaidah dalam perubahan catatan

dokumntasi dengan benar

d. Mencantumkan tanda tangan dan nama perawat

dalam pencatatan dokumentasi

Petunjuk penilaian : 1 (kurang sekali) ------------ 5 (baik sekali)

Catatan Dosen:
Cheklist keterampilan tahapan interaksi perawat-pasien

Mahasiswa
No Komponen yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tahap pre interaksi
a. Mengumpulkan data
b. Mengeksplorasi kesiapan diri
(pengetahuan, keterampilan, perasaan,
fantasi dan ketakutan diri
c. Membuat rencana pertemuan
d. Mempersiapkan tempat dan alat terapi

2 Tahap orientasi
Membina Hubungan Saling Percaya dan kontrak
kegiatan
a. Memberikan salam
b. Perkenalan
c. Evaluasi/ validasi perasaan (validasi
kognitif, psikomotor, afektif biasanya pada
pertemuan lanjutan)
d. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan
klien
e. Menjelaskan peran perawat dan klien
f. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
g. Menjelaskan tujuan
h. Menjelaskan waktu yang dibutuhkan
i. Menjelaskan tempat
j. Menjelaskan kerahasiaan

3 Tahap kerja
 a. Memberi kesempatan pada klien
b. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
c. Melakukan kegiatan sesuai rencana

4 Tahap terminasi
a. Menyimpulkan kegiatan
b. Melakukan evaluasi (subyektif dan
obyektif)
c. Memberikan reinforcement positif
d. Menyepakati rencana tindak lanjut
e. Merencanakan kontrak selanjutnya (waktu,
tempat, topik)
f. Mengakhiri dengan cara yang baik