Nomor : 002/ III/ 2022/ RSIA-PF Makassar, 7 Maret 2022

Perihal : Permintaan Vaksin Kepada Yth.

Gudang Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Makassar
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami RSIA Prof. Dr. H. M. Farid Makassar mengajukan permohonan
permintaan vaksin HBIG untuk :
Nama : Telli
Hasil Lab : Reaktif Hepatitis B ( HBSAG +)
Sebagai pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KIS
3. Foto Copy Hasil Laboratorium (tertulis dalam buku KIA dari PKM Tarakan)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Direktur PJ Program Hepatitis
RSIA Prof. dr. H. M. Farid

(Dr. dr. Imam Ahmadi Farid, Sp. OG (K)) (A. ST. Nurwalida, S.Tr. Keb)