Dr.dr.Imam Ahmadi Farid, Sp.

OG, (K) - Urogin

Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Konsultan Uroginekologi & Rekonstruksi

Klinik Dika RSIA Prof. dr h. M. Farid

Jl. Dr. Wahidin S. Husodo No.103 Jl. Dr. Wahidin S. Husodo No.230

Telp. (0411) 3615872 - 3620758 Telp. (0411) 3619745

Makassar 90171 Makassar 901713

NAMA : ……………………………………………………… UMUR :……… Thn

TANGGAL PEMERIKSAAN :
TUJUAN PEMERIKSAAN :

HASIL PEMERIKSAAN USG :

I. Kehamilan : Tunggal Ganda
II. Presentasi :
Letak : Kepala/Sunsang/Lintang
Punggung : Depan/Belakang Kanan/Kiri
III. Plasenta :
Letak : Anterior Posterior Lateral ( Transveral )
Lateral ka/ki/funcal
Previa Marginalis
Previa Totalis
IV. Umur Kehamilan :
Gestation sac : …………………………… cm
B.P.D : …………………………… cm
Panjang Femur : …………………………… cm
Grown Rump : …………………………… cm Sesuai U…………… Minggu ………Hr
V. Gerakan Janin : …………………………………………………………………………….
Denyut Jantung : …………………………………………………………………………….
Air Ketuban : …………………………………………………………………………….
Kelainan : …………………………………………………………………………….
VI. Taksiran Berat Janin : …………………………………………………………………………….
VII. Taksiran Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….

Dokter yang memeriksa,

( )
 Dr.dr.Imam Ahmadi Farid, Sp.OG, (K) - Urogin
Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
4 v

Klinik Dika RSIA Prof. dr h. M. Farid

Jl. Dr. Wahidin S. Husodo No.103 Jl. Dr. Wahidin S. Husodo No.230

Telp. (0411) 3615872 - 3620758 Telp. (0411) 3619745

Makassar 90171 Makassar 901713

R/