ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

F DENGAN
KASUS TRAUMA KAPITIS SEDANG DI IGD
RUMAH SAKIT UMUM UNDATA PALU

OLEH :
KELOMPOK 3

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

…………………………………… ……………………………….

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Kelompok :3
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : UPT RSUD UNDATA PALU
Tanggal : 11 April s/d 28 April 2022
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : An. F
Umur : 20 tahun
Pendidikan sekarang : Kuliah
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status perkawianan : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pantoloan
Tanggal Masuk RS : 14-04-2022
Jam masuk : 14.55 WITA
No. Reg : 01047618
Tanggal Pengkajian : 14-04-200
Diagnosa Medik : Trauma Kapitis Sedang
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.I
Umur :43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Orang Tua klien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : DS Bulili
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
b. Breathing + Ventilation :
- R: 22 x/menit, respirasi spontan
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- TD : 127/76 mmHg
- N : 76 x/menit
- Spo2 : 97 %
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran dilirium ditandai dengan GCS 10
(E:3,V:3,M:4).
e. Exposure :
- Suhu : 36,6 oC
- Terdapat raccoon eye sebelah kanan, vulnus laseratum pada
pelipis 3 jahitan dan pada bibir terdapat luka , vulnus excoriasis
pada wajah, ibu jari dan punggung tangan.
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube
h. Heart Monitor :
- Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe :
- Kepala dan rambut :
 Inspeksi : bentuk wajah tidak simetris antara kiri dan
kanan (bengkak sebelah kanan) , kulit kepala bersih, rambut
berwarna hitam dan panjang.
 Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
- Mata
  Inspeksi : terdapat raccoon eye sebelah kanan, ada
luka robek di bagian pelipis 3 jahitan. Edema palpebra
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area pelipis klien
- Hidung
 Inspeksi : ada nya luka lecet pada bagian atas dan
bawah hidung , terdapat darah yang mengering pada rongga
hidung, tidak terdapat sumbatan
 Palpasi : tidak teraba adanya fraktur hidung
- Mulut
 Inspeksi : tampak adanya luka robek pada bibir
bagian atas, gigi lengkap.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian yang luka
- Telinga
 Inspeksi : tidak adanya serumen, simetris dan fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
tidak ada betle sing.
- Thoraks
Paru – paru
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat ruam
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : terdengar sonor pada semua lapang paru.
 Auskultasi : terdengar suara vesikuler pada semua
lapang paru
Jantung
 Inspeksi : tidak nampak iktus kordis
 Palpasi : teraba denyut jantung pada ics 4-5
  Perkusi : ics 3 batas kanan atas, ics 3 batas kiri atas,
ics 5 batas bawah dan ics 6 mid aksila, adanya pembesaran
jantung kekiri
 Auskultasi : tedengar bunyi jantung I dan II murni
reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
- Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat luka atau bekas oprasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar bunyi tympani pada bagian
labung, usus, dan kandung kemih, terdapat bunyi petakak
pada bagian hati.
 Auskultasi : peristaltic usus 15 x/menit
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : terdapat adanya luka lecet pada bagian
punggung tangan
 Palpasi : terdapat nyeri tekan skala (2)
- Ekstremitas bawah
 Inspeksi : terdapat luka lecet pada ibu jari klien
 Palpasi : terdapat nyeri tekan skala 2

b. Pemeriksaan Tanda Vital :

Tekanan Darah : 127/76 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 oC
SPO2 : 97%
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- Kes Delirium
- Klien tampak gelisah
- Klien mengatakan merasa pusing dan kaku(berat untuk
diangkat)
- Klien selalu memegang kepala dan merintih
- Skala nyeri 6
A (Allegy) :
- Keluarga klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
obat- obatan ataupun makanan
M (Medication) :
- Kuluarga mengatakan sebelumnya tidak klien
mengkonsumsi obat kimia maupun herbal
P (Past History) :
- Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah
dirawat di Rumah sakit
L (Last Oral Intake) :
- Keluarga mengatakan klien terakhir makan nasi ikan dan
sayur saat sahur.
E (Event Leading):
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan
menabrak pejalan kaki, sesaat setelah kejadian klien
tidak sadarkan diri, klien sadar setelah sampai kerumah
sakit Madani.
3. Pemeriksaan Rontgen:
- CT Scane

Hasil :
- Lesi hiperdens dengan perifocal edema pada lobus
temporal kiri
- Lesi hiperdens yang mengisi sulci dan gyri
temporoparietal kiri dan cisterna basalis
- Sulci dan gyri obliterasi
- sistem ventrikel tidak dilatasi
- Midline tidak shift
- Pons dan cerebellum dalam batas normal
- sinus paranasalis lainnya dan air cell mastoid dalam
batas normal
- Kedua bulbus oculi dan struktur retrobulber dalam batas
normal
- Tulang yang tervisualisasi intak

Kesan:

- Pendarahan intracerebri lobus temporal sinistra

- Pendarahan subarachnoid
- Brain swelling
 4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
test hasil Satuan Rujukan
WBC 14.1 Ribu/ul 4,0-11,0
RBC 5,89 Juta/ul 4,1-5,1
PLT 285 Ribu/ul 150-450
HCT 50,4 % 36-47
HGB 17,2 g/dl 14-18
basophil 1.0 % 0-1
Eosinophil 0.0 % 1-3
neutrofit 82.2 % 50-70
limfosit 9.8 % 20-40
monosit 7.0 % 2-8
SGOT 31 Mg/dl ≤45
SGPT 120 Mg/dl ≤35
UREUM 31 mg/dl <50
KREATININ 0,9 mg/l 0,6-1,1
GDS 133,5 g/dl 70-200

5. Penatalaksanaan
- Melakukan pengukuran tanda – tanda vital :
 TD : 127/76 mmHg
 N : 76 x/menit
 R : 22 x/menit
 S : 36,6 oC
 SPO2 : 97%
- Pemasangan infus NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj santadesik 1g/iv
- Inj manitol 250 ml/iv/lowding doses
- Inj Ambacim 1 gr/iv/8 jam
- Inj santagesik 1gr/iv/8 jam
- Inj ranitidin 50 mg/iv/12 jam
- Inj kutoin 100 mg/iv/8 jam
- Inj traneksamat 500 mg/iv/8 jam
- Inj resperidone 2 mg/12 jam
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS : - Kecelakaan Risiko perfusi
serebral tidak
Trauma tumpul
Do : efektif
- Klien masuk dengan Trauma kepala

riwayat kecelakaan tulang kraial

- Ada raccoon eye
Terputusnya kontinuitas
sebelah kanan. jaringan tulang
- Ada hematom
Gangguan suplai darah
palpebra mata kanan
- Ada keluar darah dari Iskemia

hidung Hipoksia
- Pendarahan
Risiko perfusi serebral
intracerebri lobus tidak efektif
temporal sinistra
- Pendarahan
subarachnoid
- Brain swelling
2 Ds : Kecelakaan Nyeri akut
- Klien mengatakan
Trauma tumpul
merasa pusing dan
Trauma kepala
kaku(berat untuk
diangkat) Extra kraial/kulit kepala
Do :
Terputusnya kontinuitas
- Skala nyeri 6 jaringan kulit,otot dan
- Klien selalu vaskuler
memegang kepala
Perdarahan/hematom
dan merintih
- Tampak adanya luka Peningkatan TIK

robek pada pelipis Peregangan duramen

 dan pembuluh darah

Nyeri akut

7. Diagnosa keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala
2. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis

NO Dagnosa Keperawatan
1. DS : -
Do :
- Klien masuk dengan
riwayat kecelakaan
- Tempak adanya
hematom pada
oxipital dan pelipis
mata kiri.
- klien megalami mual
dan muntah ±5 kali
disertai darah.
- Ada keluar darah dari
hidung sebelah kiri
- GCS 14
2. Ds : klien mengatakan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. monitor tanda/gejala peningkatan
1x 8 jam diharapkan keadekutan aliran darah
TIK(mis. Tekanan darah meningkat,
serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat
tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
Dengan kriteria hasil :
1. sakit kepala membaik napas irreguler, kesadaran menurun)
2. tingkat kesadaran meningkat.
2. Berikan posisi Head Up 300
3. gelisah menurun
3. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Anjurkan tirah baring
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi PQRST
nyeri pada kepala 1x 24 jam diharapkan nyeri berkurang.
belakang Dengan kriteria hasil :
2. ajarkanteknik nonfarmakologis untuk
Do : 1. keluahan nyeri menurun
mengurangi rasa nyeri (mis, teknik imajinasi)
- Ku sedang 2. skala nyeri (1-3)
- Terdapat hematom 3. klien tidak meringis 3. Jelaskan penyebab nyeri
pada bagian kepala
4. kolaborasi pemberian analgetik
belakang(oxipital)
dan bagian plipis
mata kiri
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal : kamis/14 April 2022

Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Tanda tangan
(tanggal/jam )
1. 14-04-2022 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan Jam : 20.50

16.20 TIK S:-

O:
Hasil : Dari hasil pemantauan yang - kien baring dengan posisi
semifowler
dilakukan, klien tampak gelisah
- klien lebih banyak menutup
16.25
2. Memberikan posisi Head Up 30 0
matanya
Hasil : kesadaran klien masi tetap
- TTV
sama dengan GCS 10. TD : 110/70 mmHg
N : 83 x/menit
3. Memertahankan suhu tubuh normal
R : 22 x menit
Hasil : klien memakai selimut untuk S : 36,4 oC
menjaga suhu tubuhnya SPO2 : 99%
A : masalah risiko perfusi perifer tidak
4. Menganjurkan tirah baring
efektif belum reratasi
Hasil : klien beristirahat total ditempat P : Lanjutkan Intervensi
17.20
 tidur. 1. monitor tanda/gejala peningkatan

5. Memberikan obat sedasi dan anti TIK(mis. Tekanan darah meningkat,

konvulsan tekanan nadi melebar, bradikardi,

Hasil : pola napas irreguler, kesadaran

- Pemasangan infus NaCl 0,9 %
menurun)
20 tpm
2. Berikan posisi Head Up 300
- Inj santadesik 1g/iv
- Inj manitol 250 ml/iv/lowding 3. Pertahankan suhu tubuh normal
doses
4. Anjurkan tirah baring
- Inj Ambacim 1 gr/iv/8 jam
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan
- Inj ranitidin 50 mg/iv/12 jam
- Inj kutoin 100 mg/iv/8 jam anti konvulsan
- Inj traneksamat 500 mg/iv/8
jam
- Inj resperidone 2 mg/12 jam

2. 11-04-2022 1. Mengidentifikasi PQRST Jam : 18 25

S:
16.40 Hasil :
-
 - Klien selalu memegang kepala dan
O:
merintih
- Klien mengatakan merasa pusing - Klien tampak meringis
- TTV
dan kaku(berat untuk diangkat) TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
17.05 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
R : 22 x menit
untuk mengurangi rasa nyeri
S : 36,4 oC
Hasil : -
SPO2 : 99%
3. Menjelaskan penyebab nyeri
A : masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : menjelaskan kepada keluarga
17.15 P : 1. Identifikasi PQRST
tentang kondisi yang dalami oleh klien
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
sekarang
untuk mengurangi rasa nyeri
4. kolaborasi pemberian analgetik
(mis, teknik imajinasi)
Hasil :
3. Jelaskan penyebab nyeri
- Injeksi santagesik 1 amp/iv/2x1
4. kolaborasi pemberian analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal : Jumat /15 April 2022

 Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Tanda tangan
(tanggal/jam )
1. 15-04-2022 1. Memonitor tanda/gejala Jam : 13.55

08.40 peningkatan TIK S:-

O:
Hasil : klien tampak tidak terlalu - klien tampak tidak terlalu gelisah
seperti saat pertama masuk rumah
gelisah seperti saat pertama masuk
sakit.
09.00
rumah sakit. - Kes apatis
2. Memberikan posisi Head Up 300 - GCS 13

Hasil : kesadaran klien meningkat - TTV

TD : 115/80 mmHg
dengan GCS 13 (E4 V4 M5)
N : 86 x/menit
3. Memertahankan suhu tubuh normal R : 20 x menit
Hasil : klien memakai selimut untuk S : 36,7 oC
SPO2 : 99%
menjaga suhu tubuhnya
A : masalah risiko perfusi perifer tidak
4. Menganjurkan tirah baring efektif teratasi sebagian
09.20
Hasil : klien beristirahat total ditempat P : Lanjutkan Intervensi
1. monitor tanda/gejala peningkatan
 tidur. TIK(mis. Tekanan darah meningkat,

5. Memberikan obat sedasi dan anti tekanan nadi melebar, bradikardi,

konvulsan pola napas irreguler, kesadaran

Hasil : menurun)
- Pemasangan infus NaCl 0,9 %
2. Berikan posisi Head Up 300
20 tpm
3. Pertahankan suhu tubuh normal
- Inj santadesik 1g/iv
- Inj manitol 250 ml/iv/lowding 4. Anjurkan tirah baring
doses
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan
- Inj Ambacim 1 gr/iv/8 jam
anti konvulsan
- Inj ranitidin 50 mg/iv/12 jam
- Inj kutoin 100 mg/iv/8 jam
- Inj traneksamat 500 mg/iv/8
jam
- Inj resperidone 2 mg/12 jam
2. 11-04-2022 Jam : 13.50
1. Mengidentifikasi PQRST S:
09.20 - klien mengatakan nyeri pada leher
Hasil : klien mengatakan nyeri pada bagian belakang
 leher bagian belakang
O:
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri - Klien tampak sesekali merintih
- TTV
Hasil : mengajarkan teknik relaksi - TTV
3. Menjelaskan penyebab nyeri TD : 115/80 mmHg
09.30
Hasil : menjelaskan kepada keluarga N : 86 x/menit
tentang kondisi yang dalami oleh klien R : 20 x menit
sekarang S : 36,7 oC
4. kolaborasi pemberian analgetik A : masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : P : 1. Identifikasi PQRST
- Injeksi santagesik 1 amp/iv/2x1 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
09.45
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis, teknik imajinasi)
3. Jelaskan penyebab nyeri

4. kolaborasi pemberian analgetik