Perwal Kota Sabang Nomor 32 Tahun 2012 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang

SALINAN
WALIKOTA SABANG
PERATURAN WALIKOTA SABANG
NOMOR 32 TAHUN 2012
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SABANG
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
WALIKOTA SABANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efesiensi dan efektifitas
administrasi penyelenggaraan pemerintahan Kota
Sabang, perlu menyeragamkan tata naskah dinas;
b. bahwa untuk menindaklanjuti ketentuan Pasal 78
ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 perlu menetapkan penyelenggaraan
naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota
Sabang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Walikota Sabang tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Sabang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1965 tentang

Pembentukan Kota Praja Sabang dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang
Pembetukan Daerah Otonom Kabupaten di Provinsi
Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1956 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2758);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Keistimewaan Provinsi Daerah
Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-…
-2-

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2006 Nomor 42, Tambahan
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun
2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum
Daerah;
10. Qanun Kota Sabang Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas
dalam Kota Sabang;
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kota Sabang;
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan
dalam Kota Sabang;
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Lembaga Keistimewaan Kota Sabang;
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Badan Penanggulangan Bencana Daerah;
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Dewan Pengurus Korps Pegawai Negeri Sipil
Republik Indonesia Kota Sabang;
Perubahan atas Qanun Kota Sabang Nomor 4 Tahun
2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas-Dinas Daerah Kota Sabang;
17. Qanun …
-3-

Perubahan atas Qanun Kota Sabang Nomor 5 Tahun
2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah Kota Sabang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SABANG TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
SABANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan Kota Sabang adalah penyelenggaraan
urusan pemerintahan oleh pemerintah Kota Sabang
dan Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik
Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Pemerintah Kota Sabang sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan Kota Sabang yang
terdiri atas Walikota dan perangkat daerah Kota
Sabang.
3. Walikota adalah Walikota Sabang.
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Sabang.
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota
Sabang.
6. Dewan Perwakilan Rakyat adalah Dewan
Perwakilan Rakyat Kota Sabang yang selanjutnya
disebut DPRK Sabang adalah Dewan Perwakilan
Rakyat Kota Sabang.
7. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat adalah
Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
yang selanjutnya disebut Sekretaris DPRK adalah
Sekretris Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang.
8. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat adalah
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
yang selanjutnya disebut Sekretariat DPRK adalah
Sekretriat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang.
9. Perangkat daerah Kota Sabang adalah unsur
pembantu Walikota dalam penyelenggaraan
pemerintahan Kota Sabang yang terdiri dari
Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan
Rakyat Kota Sabang, Dinas, Lembaga Teknis Kota
Sabang, dan Lembaga Keistimewaan Kota Sabang.
10. Satuan …
-4-
10. Satuan Kerja Perangkat Kota yang selanjutnya

disingkat SKPK adalah unsur pembantu Walikota
dalam penyelenggaraan pemerintahan Kota Sabang
yang terdiri dari Sekretariat Daerah Kota Sabang,
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang,
Dinas, Lembaga Teknis Kota Sabang, dan
Sekretariat Lembaga Keistimewaan Kota Sabang.
11. Sekretariat Daerah yang selanjutnya disingkat
Setda adalah Sekretariat Daerah Kota Sabang.
12. Sekretaris Daerah yang selanjutnya disingkat
Sekda adalah Sekretaris Daerah Kota Sabang.
13. Sekretaris Dewan yang selanjutnya disingkat
Sekwan adalah Sekretaris Dewan perwakilan
Rakyat Kota Sabang.
14. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT
adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas
atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan
dinas atau badan.
15. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
16. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan pemerintah daerah Kota Sabang.
17. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
18. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari
suatu jabatan atau SKPK.
19. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPK tertentu
yang ditempatkan di bagian atas kertas.
20. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama SKPK tertentu
yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
21. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
22. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau
pejabat di bawahnya.
23. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang
diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
24. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak,
kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada
jabatannya.
25. Qanun …
-5-
25. Qanun Kota Sabang adalah naskah dinas dalam

bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat
pengaturan ditetapkan oleh Walikota Sabang
setelah mendapat persetujuan bersama Dewan
Perwakilan Rakyat Kota Sabang untuk mengatur
urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
26. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
pengaturan yang ditetapkan oleh Walikota.
27. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam
pengaturan yang ditetapkan oleh dua atau lebih
kepala daerah.
28. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam
penetapan, individual, konkrit dan final.
29. Keputusan Kepala SKPK adalah naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
30. Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang
berisikan perintah dari Walikota kepada bawahan
untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
31. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
32. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran dan sebagainya.
33. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
34. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
35. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi
persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
36. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
37. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari
atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan/atau fungsinya.
38. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
39. Surat …
-6-
39. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang kepada bawahan berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
40. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
41. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah
naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
42. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi panggilan kepada seorang
pegawai untuk menghadap.
43. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat
atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
44. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah
naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah
dinas kepada atasan.
45. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada
bawahan.
46. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
47. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat
umum.
48. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
49. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi keterangan atau catatan
tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
50. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis
dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda
terima.
51. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
52. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
53. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan kepala daerah.
54. Berita …
-7-
54. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi

keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani
oleh para pihak.
55. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat.
56. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu.
57. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
58. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang
telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
59. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang
selanjutnya disingkat STTPP adalah naskah dinas
yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
60. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan
tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
tertentu.
61. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan
suatu naskah dinas.
62. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
63. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu
naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
(2) Asas …
-8-
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2 huruf b, dilakukan melalui tatacara dan bentuk
yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah
dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri
atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut
dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai
berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan …
-9-
b. pengelolaan surat keluar;

c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. kopi surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui
mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke
pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel
oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja
perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b
wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
b. surat …
-10-
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang

materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi
yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang
tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian
penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi
dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis
lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas
80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat
adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper
dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah
A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai
berikut:
a. bookman …
-11-
a. bookman old style ukuran huruf 12 untuk naskah

dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. penggunaan jenis huruf pica;
c. arial ukuran huruf 12 untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat;
d. spasi 1; dan
e. dalam hal naskah dinas terlalu panjang atau pendek,
menggunakan spasi 1,5.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di

lingkungan Pemerintah Kota Sabang terdiri atas:
a. Qanun Kota Sabang;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Kepala Daerah; dan
d. Keputusan Walikota.
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan

Pemerintah Kota Sabang terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan …
-12-
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
aa. memo;
bb. daftar hadir;
cc. piagam;
dd. sertifikat; dan
ee. STTPP.
Bagian Kedua
Pengelolaan Naskah Dinas
Pasal 16
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang
diolah oleh Satuan Kerja Perangkat Kota Sabang.
BAB IV
SINGKATAN NOMENKLATUR SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SABANG
Pasal 17
Singkatan nomenklatur Satuan Kerja Perangkat Daerah
tidak digunakan pada penandatanganan naskah dinas,
kop naskah dinas dan papan nama kantor.
BAB V
PENGGUNAAN UNTUK PERHATIAN
Pasal 18
Untuk Perhatian yang disingkat u.p. digunakan di depan
nama bagian dari suatu instansi apabila masalah surat
dapat diselesaikan oleh pejabat yang tercantum setelah
u.p. tanpa diperlukan penentuan kebijaksanaan langsung
pemimpin/kepala instansi yang bersangkutan.
BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 19
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk …
-13-
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis

pelimpahan wewenang dalam hubungan internal
antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Pasal 20
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
dengan keputusan kepala SKPK atau keputusan
Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung
jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 21
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
dengan keputusan kepala SKPK atau keputusan
Walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah
dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pasal 22
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat
sementara untuk jabatan Walikota.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan
tugas pemerintahan pada daerah sampai dengan
pelantikan pejabat definitif.
BAB VII
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf …
-14-
Paraf
Pasal 23
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal
dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 24
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada

naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar akademis; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat dapat
menggunakan gelar akademis.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada
ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat kecuali pada naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum.
(3) Gelar sebagaimana dimaksud ayat (2) adalah gelar
akademis yang sesuai dengan data kepegawaian.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kota Sabang
Pasal 25
(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 terdiri atas:
a. Qanun Kota Sabang;
b. Peraturan Walikota;
c. Peraturan Bersama Kepala Daerah; dan
d. Keputusan Walikota.
(2) Walikota …
-15-
(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat; dan
w. STTPP.
Pasal 26
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum, berupa
keputusan Walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat …
-16-
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas;
7. surat keterangan melaksanakan tugas;
8. nota dinas;
9. lembar disposisi;
10. pengumuman;
11. telegram;
12. berita acara;
13. piagam; dan
14. sertifikat.
Pasal 27
(1) Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan
di bidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kota Sabang;
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi
tanggung jawab Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Sabang.
Pasal 28
(1) Sekda menandatangani naskah dinas yang dalam

a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo …
-17-
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) Sekda atas nama Walikota menandatangani naskah

dinas yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa
1. surat edaran;
2. surat biasa;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perjanjian;
7. surat perintah tugas;
8. surat undangan;
9. surat keterangan melaksanakan tugas;
10. surat panggilan;
11. nota dinas;
12. pengumuman;
13. telegram;
14. berita acara;
15. piagam;
16. sertifikat; dan
17. STTPP.
Pasal 29
(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 15 terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekda menandatangani naskah

dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. surat …
-18
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
Pasal 30
Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15 terdiri atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Pasal 31
(1) Kepala SKPK menandatangani naskah dinas dalam

a. keputusan kepala SKPK;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.
(2) Kepala SKPK atas nama Walikota menandatangani

naskah dinas yang meliputi:
1. surat biasa;
2. surat …
-19-
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
(3) Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
selaku kepala SKPK atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat undangan;
c. pengumuman;
d. telegram;
e. piagam;
f. sertifikat; dan
g. STTPP.
Pasal 32
(1) Sekretaris DPRK menandatangani naskah dinas dalam
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRK atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas meliputi:
keputusan Walikota, dan
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Pasal 33 …
-20-
Pasal 33
(1) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat perintah;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Kepala UPT atas nama kepala dinas/badan
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. berita acara; dan
f. daftar hadir.
Pasal 34
(1) Sekretaris SKPK menandatangani naskah dinas dalam
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) sekretaris …
-21-
(2) Sekretaris SKPK atas nama kepala SKPK

terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan;
e. nota dinas;
f. nota pengajuan konsep naskah dinas;
g. laporan; dan
h. daftar hadir.
Pasal 35
(1) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
v. berita acara;
w. memo; dan
x. daftar hadir.
(2) Camat atas nama bupati/walikota menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
Keputusan Walikota; dan
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Surat undangan.
Pasal 36
(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat …
-22-
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang atas nama kepala SKPK
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 37
(1) Lurah/Kepala Desa menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Lurah/Kepala Desa atas nama camat

mendandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan;
Pasal 38 …
-23-
Pasal 38
(1) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi
susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri
atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi,
atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang
terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
Pasal 39
Jabatan Fungsional menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal
15 terdiri atas:
a. nota dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 40
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan
naskah dinas diatur dalam peraturan Walikota.
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah
dinas ditetapkan dengan keputusan Walikota.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 41
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna
hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan
paraf naskah dinas berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan
naskah dinas berwarna merah.
BAB VIII …
-24-
BAB VIII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 42
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Kota Sabang terdiri atas:
a. stempel jabatan; dan
b. stempel perangkat daerah Kota Sabang.
Pasal 43
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
42 huruf a, adalah stempel jabatan Walikota dan Ketua
DPRK.
(2) Stempel jabatan Walikota sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan
lambang negara dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel jabatan Ketua DPRK sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan
lambang daerah dengan pembatas tanda bintang.
Pasal 44
Stempel perangkat daerah Kota Sabang sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 42 huruf b, terdiri atas:
a. stempel SKPK dan atau lembaga lain;
b. stempel SKPK untuk keperluan tertentu; dan
c. stempel UPT.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 45
Stempel jabatan Walikota, stempel perangkat daerah Kota
Sabang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 berbentuk
lingkaran.
Pasal 46
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah Kota
Sabang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan
dan stempel perangkat daerah Kota Sabang adalah 4
cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan perangkat daerah Kota Sabang adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah Kota Sabang adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 1 cm.
Pasal 47 …
-25-
Pasal 47
(1) Ukuran stempel SKPK untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,
meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan
dan stempel perangkat daerah Kota Sabang adalah
1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah Kota Sabang
adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan dan stempel perangkat daerah Kota Sabang
adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel perangkat daerah Kota Sabang untuk
keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan
sejenisnya.
Pasal 48
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan

menggunakan lambang Negara dengan pembatas tanda
bintang.
(2) Stempel perangkat daerah Kota Sabang sebagaimana
dimaksud dalam pasal 44 huruf a dan huruf b berisi
nama Pemerintah Kota Sabang, nama SKPK yang
bersangkutan.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 44
huruf c, berisi nama pemerintah Kota Sabang, nama
SKPK dan nama UPT yang bersangkutan.
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 49
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a,
Walikota, Wakil Walikota dan Ketua DPRK/Wakil
Ketua DPRK.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah Kota Sabang sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 42 huruf b, adalah kepala SKPK, kepala lembaga
lainnya, kepala UPT atau pejabat yang diberi
wewenang.
(3) Pejabat …
-26-
(3) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a, kepala
bagian umum dan sekretaris DPRK.
(4) Pejabat yang berhak menyimpan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud Pasal 42 huruf b,
pejabat yang membidangi urusan ketatausahaan pada
satuan kerja perangkat kota Sabang.
Pasal 50
Perangkat daerah Kota Sabang yang berhak

menggunakan stempel perangkat daerah Kota Sabang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRK;
c. sekretariat Lembaga Keistimewaan;
d. dinas daerah;
e. lembaga teknis daerah; dan
f. lembaga lainnya.
Pasal 51
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta

berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
tandatangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 52
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel

jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Setda.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel
perangkat daerah Kota Sabang dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap
SKPK.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan
stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan dengan Keputusan kepala SKPK.
Bagian …
-27-
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 53
(1) Pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan

Pemerintah Kota Sabang, adalah dengan
menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode
pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur tersendiri oleh Walikota.
BAB IX
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 54
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota

Sabang terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah Kota Sabang.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 55
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 54 huruf a, untuk Walikota/Wakil
Walikota dan Ketua DPRK/Wakil Ketua DPRK
menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas ukuran
2,5 cm simetris di bawahnya bertuliskan
WALIKOTA dengan arial ukuran huruf 12, dan
ditempatkan di bagian tengah atas untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas ukuran
2,5 cm simetris di bawahnya bertuliskan
WALIKOTA dengan arial ukuran huruf 12, dan
ditempatkan di bagian tengah atas serta alamat,
kode pos, nomor telepon, nomor faksimili, surel
dan situs web, ditempatkan di bagian tengah
bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat kecuali naskah dinas dalam
bentuk piagam, sertifikat dan surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan;
c. Lambang …
-28-
c. Lambang daerah berwarna ukuran 2,5 cm

simetris di bawahnya bertuliskan KETUA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH dengan arial
ukuran huruf 12, dan ditempatkan di bagian
tengah atas serta alamat, kode pos, nomor
telepon, nomor faksimili, surel dan situs web
ditempatkan di bagian tengah bawah untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat;
(2) Kop naskah dinas perangkat daerah Kota Sabang
memuat sebutan Pemerintah Kota Sabang, nama
Satuan Kerja Perangkat daerah Kota Sabang, alamat,
kode pos, nomor telepon, nomor faksimili, surel dan
situs web, menggunakan logo daerah berwarna
ditempatkan pada bagian atas kiri kertas.
(3) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan

Pemerintah Kota Sabang, nama kecamatan, alamat,
(4) Kop naskah dinas kelurahan/desa memuat sebutan
Pemerintah Kota Sabang, nama kecamatan, alamat,
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 54 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil
Walikota.
(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 54 ayat (2), digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh kepala SKPK yang
bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang
ditunjuk.
Pasal 57
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54
ayat (2), digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh staf ahli Walikota.
BAB X …
-29-
BAB X
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 58
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Kota Sabang terdiri atas:
a. sampul naskah dinas jabatan; dan
b. sampul naskah dinas perangkat daerah Kota Sabang.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 59
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas

perangkat daerah Kota Sabang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 58 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 60
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul

naskah dinas perangkat daerah Kota Sabang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm
dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm
dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28
cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang
28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing
dengan warna:
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan
sebagaimana dimaksud Pasal 58 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat
daerah Kota Sabang sebagaimana dimaksud Pasal
58 huruf b.
Pasal 61
(1) Sampul naskah dinas jabatan berisi lambing negara
berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat,
situs web di bagian tengah atas.
(2) Sampul …
-30-
(2) Sampul perangkat daerah Kota Sabang berisi nama

Pemerintah Kota Sabang, nama SKPK yang
bersangkutan, alamat, kode pos, nomor telepon,
nomor faksimili, surel dan situs web di bagian tengah
atas.
(3) Sampul UPT berisi nama Pemerintah Kota Sabang,
nama SKPK dan UPT yang bersangkutan dan alamat,
situs web di bagian tengah atas.
BAB XI
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 62
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kota
Sabang terdiri atas:
a. papan nama kantor Walikota; dan
b. papan nama perangkat daerah Kota Sabang.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 63
Papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Sabang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 berbentuk empat
persegi panjang.
Pasal 64
Ukuran papan nama di lingkungan Pemerintah Kota

Sabang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62
disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 65
(1) Papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Sabang

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 huruf a berisi
tulisan kantor Walikota dan diikuti dengan penulisan
huruf/aksara arab jawo, alamat, kode pos, dan nomor
telepon.
(2) Papan …
-31-
(2) Papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Sabang

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 huruf b berisi
tulisan pemerintah Kota Sabang dan nama SKPK yang
bersangkutan dan diikuti dengan penulisan
huruf/aksara arab jawo, alamat, kode pos dan nomor
telepon.
(3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama
kantor Walikota, perangkat daerah Kota Sabang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur oleh Walikota.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 66
Papan nama kantor, perangkat daerah Kota Sabang

ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
Pasal 67
Bagi beberapa kantor, SKPK yang berada di bawah satu
atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama
yang bertuliskan semua nama SKPK.
BAB XII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 68
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas

sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan
dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang
sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.
BAB XIII …
-32-
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 69
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran merupakan
naskah dinas dalam bentuk produk hukum, yang
diterbitkan dalam rangka pelaksanaan anggaran.
BAB XIV
PELAPORAN
Pasal 70
Walikota melaporkan pelaksanaan naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kota Sabang kepada Menteri
Dalam Negeri.
BAB XV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 71
Walikota melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota
Sabang.
BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 72
Bentuk dan susunan naskah dinas, singkatan
nomenklatur Satuan Kerja Perangkat Daerah,
penggunaan Untuk Perhatian, penempatan a.n., u.b.,
Plt., Plh. Dan Pj., paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel,
kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan
nama sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab
V, bab VI, bab VII, bab VIII, bab IX, bab X, dan bab XI
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Pasal 73 …
-33-
Pasal 73
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Sabang.
Ditetapkan di Sabang
pada tanggal 27 November 2012
16 Dzulqai
WALIKOTA SABANG,
ttd
ZULKIFLI H. ADAM
Diundangkan di Sabang
pada tanggal 27 November 2012
16 Dzulqaidah
SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG,
ttd
AMIRUDDIN
BERITA DAERAH KOTA SABANG TAHUN 2012 NOMOR: 32

- 30 -
LAMPIRAN: PERATURAN WALIKOTA SABANG

NOMOR 32 TAHUN 2012
TANGGAL 27 DESEMBER 2012
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, SINGKATAN NOMENKLATUR SATUAN

KERJA PERANGKAT DAERAH, TITELATUR PENANDATANGANAN NASKAH DINAS,
PARAF DAN PENULISAN NAMA, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP
NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
QANUN KOTA SABANG

NOMOR …………TAHUN ……….
TENTANG
………………………………………………………….

WALIKOTA SABANG
Menimbang : a. bahwa ..................................................................

………........................................................................;
b. bahwa ...................................................................
………........................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................;
2. Peraturan Pemerintah .........................................

............................................................................;
3. dan seterusnya;
- 31 -
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA SABANG
dan
WALIKOTA SABANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : QANUN KOTA SABANG TENTANG ..................................................

............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal I
(1) ………………………………………………………………………………………………………………………
(2) ………………………………………………………………………………………………………………………
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………….
Qanun Kota Sabang ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Sabang.
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ……………….
WALIKOTA SABANG,
NAMA
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG
NAMA
LEMBARAN DAERAH KOTA SABANG ............TAHUN ………….. NOMOR …………

- 32 -
PERATURAN WALIKOTA SABANG

NOMOR ……. TAHUN ……….
TENTANG
.....................................................................................
.....................................................................................
WALIKOTA SABANG,
Menimbang : a. bahwa .........................................................................................

.................................................................................................... ;
b. bahwa .........................................................................................
.................................................................................................... ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................

...................................................................................................... ;
2. Peraturan Pemerintah ...................................................................
...................................................................................................... ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SABANG TENTANG ……………………………….

.....................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
...................................
Pasal 1
…. ..................................................................................................
(1) ................................................................................................ ;
(2) ................................................................................................ ;
(3) dan seterusnya.
Pasal 2
(1) ................................................................................................ ;
(2) .................................................................................................
- 33 -
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Sabang.
WALIKOTA SABANG,
NAMA
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG
NAMA
BERITA DAERAH KOTA SABANG .............………..TAHUN ………….. NOMOR …………………….

- 34 -
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SABANG

DAN WALIKOTA/BUPATI ……………………..
NOMOR ………. TAHUN …………

NOMOR ………. TAHUN …………
TENTANG
...............................................................................................
...............................................................................................

WALIKOTA SABANG DAN WALIKOTA/BUPATI ………………..
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………
b. bahwa ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………………….

…………………………………………………………………………
2. Peratuan Pemerintah ………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SABANG DAN

WALIKOTA/BUPATI …………… TENTANG …………………………
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………..
Pasal 1
…………………………………………………………………….
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. dan seterusnya.
- 35 -
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………….
Peraturan Bersama Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap Orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam (Berita Daerah).
WALIKOTA/BUPATI……………… WALIKOTA SABANG,
NAMA NAMA
Diundangkan di ……….. Diundangkan di ………..

pada tanggal ……….…. pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG

(Nama Kota)
NAMA NAMA
BERITA DAERAH KOTA (Nama Kota)..........TAHUN ……… NOMOR ………
BERITA DAERAH KOTA/KABUPATEN (Nama Kota/Kabupaten).......TAHUN ………

NOMOR ………
- 36 -
ERNUR KO
KEPUTUSAN WALIKOTA SABANG
NOMOR …….….
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
WALIKOTA SABANG,
Menimbang: a. bahwa ......................................................................................
............................................................................................... ;
b. bahwa .....................................................................................
................................................................................................
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ......................................................................

............................................................................................... ;
2. Peraturan Pemerintah ..............................................................
............................................................................................... ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : ………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
WALIKOTA SABANG,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA NAMA
- 37 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
KEPUTUSAN WALIKOTA SABANG

NOMOR ………..
TENTANG
………………………………………………………..
……………………………………………………….
WALIKOTA SABANG,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
b. bahwa ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………

…………………………………………………………………………
2. Peraturan Pemerintah
…………………………………………………………………………
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………………..
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………..
a.n. WALIKOTA SABANG

SEKRETARIS DAERAH,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA NAMA
- 38 -
WALIKOTA SABANG
INSTRUKSI WALIKOTA SABANG

NOMOR: ……………….
TENTANG
................................................................................
WALIKOTA SABANG,
Dalam rangka …...………………….................................................................

...................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. ………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………………
KESATU : ………………………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………………………
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….
WALIKOTA SABANG,
NAMA
Jalan Diponegoro No. 20, Sabang 23511

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
Surel: ……….., Situs Web: ……….
- 39 -
WALIKOTA SABANG
Sabang, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ...............................................
...............................................
di-
MMMMMMMMM
SURAT EDARAN
NOMOR: ………………….
TENTANG
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................................................
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 40 -
WALIKOTA SABANG
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………………
Sifat : ……………………………………
Lampiran :
Hal : di -
MMMMMMM
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 41 -
WALIKOTA SABANG
Kepada
Nomor : Yth. Gubernur Aceh
Sifat : u.p. Kepala Biro Organisasi
Lampiran : Setda Aceh
Hal : di -
MMMMMMMM
..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 42 -
WALIKOTA SABANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR: ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : WALIKOTA SABANG
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................................../NIP.....................
b. Pangkat/Golongan : ............................./................................
c. Jabatan : ..............................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 43 -
WALIKOTA SABANG
SURAT PERINTAH
NOMOR: ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ...................................................
Untuk :
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 44 -
WALIKOTA SABANG
SURAT IZIN
NOMOR: …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ..........................................................................................
..........................................................................................
b. ..........................................................................................
..........................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Untuk : ..........................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 45 -
WALIKOTA SABANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari ................., Tanggal …................, Bulan ...................... dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .........................................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK PERTAMA
2. .........................................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KEDUA.
Pasal .....
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .....
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..........................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WALIKOTA SABANG
MATERAI
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 46 -
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
DAERAH
- 47 -
WALIKOTA SABANG
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: …………………
Dasar : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : …………………………………

Pangkat/Gol. : …………………………………
NIP. : …………………………………
Jabatan : …………………………………
2. Nama : …………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………
NIP. : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Untuk : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 48 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Nomor : ......................
Lembar ke : ………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah WALIKOTA SABANG
2.Nama / NIP. Pegawai yang

diperintahkan
3. a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan
4. Pejalanan dinas yang Dari :

diperintahkan
Ke :
Transportasi menggunakan :
5. Perjalanan dinas direncanakan Selama :
Dari tanggal :
6. Maksud mengadakan
Perjalanan Dinas
7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :
No. Rekening :
8. Keterangan Lihat Sebelah
Sabang,
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
PANGKAT
NIP.
- 49 -
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH :
JALAN
Tempat kedudukan pegawai yang diberi :
perintah
Berangkat dari : Kota Sabang Kembali di : Kota Sabang
Tanggal : Tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.
II. PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan Pegawai Melaksanakan Perintah
1. Tiba di : Kembali dari :

Tanggal : Tanggal :

Tanggal : Tanggal :

Tanggal : Tanggal :

Tanggal : Tanggal :
III. CATATAN LAIN-LAIN
IV. PERHATIAN : 1. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah perjalanan dinas berakhir, SPPD
harus sudah diserahkan kepada Bendahara yang bersangkutan.
2. Apabila ketentuan tersebut pada butir 1 (satu) tidak dipenuhi, maka semua
biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan memperhitungkan
dari gaji yang bersangkutan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pejabat yang mengesahkan
tanggal keberangkatan dan tiba serta Bendahara Pengeluaran, bertanggung
jawab apabila daerah menderita kerugian keuangan akibat kesalahan,
kealpaan dan kelalaiannya berdasarkan peraturan perundang-undangan.
- 50 -
WALIKOTA SABANG
SURAT KUASA
NOMOR: . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama : ……………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………
b. Jabatan : ……………………………………
c. NIP. : ……………………………………
Untuk :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN WALIKOTA SABANG
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 51 -
WALIKOTA SABANG
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………………
Sifat : ……………………………………
Lampiran :
Hal : Undangan di -
MMMMMMM
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Pukul : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Acara : ……………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
WALIKOTA SABANG,
NAMA
Catatan:
1. .............................................
2. ..............................................

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 52 -
WALIKOTA SABANG
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP. : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ...................................................
NIP. : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................

.......... Nomor ......................... terhitung ...................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...................................................................
di -
...................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 53 -
WALIKOTA SABANG
Kepada
Nomor : ……………. Yth. ……………………………………
Sifat : ……………. ……………………………………
Lampiran : …………….
Hal : Panggilan di -
MMMMMM
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………………………………., pada:
Hari : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Pukul : ………………………….
Tempat : ………………………….
Menghadap
kepada : ………………………….
Alamat : ………………………….
Untuk : ………………………………………………………
………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 54 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTA – DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
___________________________________________________________________
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
- 55 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTA PENGAJUAN KONSEP
DARI : ……………………………………………………………
KEPADA : ……………………………………………………………
NOMOR : ……………………………………………………………
TANGGAL : ……………………………………………………………
1) Disampaikan dengan hormat konsep surat :
Dari : ……………………………………………………………
Kepada : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
2) Mohon Persetujuan
Hubungan dengan surat nomor :
Pimpinan Unit Pengolah
( )
Cara pengisian nota pengajuan konsep :

1) Kolom Dari : Diisikan Pengolah Konsep
2) Kolom Kepada : Diisikan Pimpinan Lembaga
3) Kolom Nomor : Diisikan Nomor Unit Lembaga Pengolah
4) Kolom Tanggal : Diisikan Tanggal Pengambilan Nomor
5) Kolom Dari : Diisikan Pimpinan Lembaga
6) Kolom Kepada : Diisikan Alamat yang dituju
7) Kolom Hal : Diisikan Hal Naskah Dinas
8) Kolom Lampiran : Diisikan Jumlah Lampiran
9) Kolom Catatan : Diisikan Keterangan yang perlu dicatat
10) Kolom Hubungan : Diisikan nomor kendali instansi pencipta
- 56 -
11)
KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

Nomor surat : Kode :
Tanggal surat : Nomor :
Sifat :
Hal :
Diteruskan kepada : ISI DISPOSISI
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Dan seterusnya
…………………………..
Hubungan :
Kode/Nomor
- 57 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ...........................................................
_________________________________________________________________
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
- 58 -
WALIKOTA SABANG
PENGUMUMAN
NOMOR: ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal ………………………
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 59 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
pada tanggal
Nama Jabatan,
NAMA
Pangkat
NIP.
- 60 -
WALIKOTA SABANG
REKOMENDASI ...............................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................................................................................
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................................................................................
WALIKOTA SABANG,
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 61 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Kepada
Yth. ...............................................
...............................................
di-
MMMMMMMM
SURAT PENGANTAR
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor Telepon . . . . . . . . . .
- 62 -
FORMULIR BERITA
Registrasi No.: …………….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI :
UNTUK :
TEMBUSAN :
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
.............................................................................................KMA ........
......................................................................................................................................
...................................................................... TTK
AAA TTK ....................................................... KMA............................................

.................................................................................. TTK
BBB TTK ....................................................... KMA............................................

.................................................................................. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu Lalu Paraf

No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
- 63 -
LEMBARAN DAERAH KOTA SABANG
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
QANUN KOTA SABANG

NOMOR: ………..
TENTANG
………………………………………………………………………
……………………………………………………………….dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
NAMA
Pangkat
NIP.
- 64 -
BERITA DAERAH KOTA SABANG
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN KEPALA DAERAH ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ……

NOMOR: ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam Berita daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
NAMA
Pangkat
NIP.
- 65 -
WALIKOTA SABANG
BERITA ACARA
NOMOR: ……
Pada hari ini tanggal ...................................................................................... kami

masing-masing:
1. .................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama
2. .................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ..............................
Pihak Kedua Pihak Pertama

WALIKOTA SABANG
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 66 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTULEN RAPAT
JENIS/NAMA RAPAT : …………………………………………………

POKOK BAHASAN : …………………………………………………
PIMPINAN RAPAT : …………………………………………………
PESERTA RAPAT : 1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. Daftar hadir rapat terlampir.
HARI/TANGGAL/PUKUL : …………………………………………………
TEMPAT : …………………………………………………
KESIMPULAN RAPAT :
1. Keputusan : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
2. Hambatan : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
3. Tindaklanjut : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
4. Penanggungjawab : …………………………………………………
5. Batas Waktu Tindaklanjut : …………………………………………………
6. Deskripsi Rapat : …………………………………………………
NOTULIS,
NAMA
Pangkat
NIP.
PENYELENGGARA RAPAT
………………………………..
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. ……..
2. ……..
- 67 -
WALIKOTA SABANG
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
___________________________________________________________________
I S I: .................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
......................................................
.....................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.......................................................
WALIKOTA SABANG,
Tanda Tangan atau Paraf

Telp. (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
- 68 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................
Tanggal : ................................................................................
Waktu : ................................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ................................................................................
TANDA
NO. NAMA JABATAN/PANGKAT KET.
TANGAN
1.
2.
3.
dan
se
te
rus
nya
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
- 69 -
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PEGAWAI
HARI :
TANGGAL :
KEHADIRAN
No
NAMA/NIP GOL.RUANG JABATAN PAGI SIANG SORE KET.
.
PARAF PUKUL PARAF PUKUL PARAF PUKUL
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Da
n
set
eru
sn
ya
KEPALA SKPK,
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan :
TK : Tanpa Keterangan
I : Izin
S : Sakit
D : Dinas
C : Cuti
TD : Terlambat Datang
PC : Pulang Cepat
MTTI : meninggal Tugas Tanpa Izin
TB : Tugas Belajar
- 70 -
WALIKOTA SABANG
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR:
Walikota Sabang dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ....................................................................................
NIP./NRP. : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Instansi : ....................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........
WALIKOTA SABANG,
NAMA
- 71 -
WALIKOTA SABANG
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama :
NIP. :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………………………..……….…………………

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………………….………………………
dari tanggal ..….... s.d. ….…… bertempat di …….…………………………………..………………...
WALIKOTA SABANG,
NAMA
72
WALIKOTA SABANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR: ...................../......................../………
Walikota Sabang Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor …… Tahun ….., dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ….. Tahun ….. dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................../...............................
NIP./NRP. : ...............................................................
Pas foto
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../................................
4x6
Jabatan : ..................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ......................................... yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Sabang di
.........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................

WALIKOTA SABANG
73
NAMA
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ...................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NAMA
Pangkat
NIP.
74
WALIKOTA SABANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NOMOR: ……………./…………………/……..
Walikota Sabang Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor ….. Tahun ……., dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor …… Tahun …… dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................../...............................
NIP./NRP. : 000000000/0000
Pangkat/Gol. Ruang : ............................../................................
Jabatan : ..................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan .........................................yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Sabang di
.........................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang meliputi ............................

75
NAMA
Pangkat
NIP.
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ...................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
76
- 83 -
B. NOMENKLATUR SATUAN KERJA PERANGKAT KOTA SABANG
1. NOMENKLATUR SEKRETARIAT
a. Sekretariat Daerah Kota Sabang disingkat Setda;
b. Sekretaris Daerah Kota Sabang disingkat Sekda;
c. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang disingkat Sekretaris DPRK
atau Sekwan;
d. Sekretariat Dewan Pengurus Korps Pegawai Republik Indonesia disingkat
Sekretariat Dewan Pengurus KORPRI.
2. NOMENKLATUR DINAS
a. Dinas Syariat Islam tidak perlu disingkat;
b. Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Daerah disingkat
DPPKKD;
c. Dinas Pekerjaan Umum tidak perlu disingkat;
d. Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah disingkat DISPERINDAGKOP DAN UMKM;
e. Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika disingkat DISHUBKOMINFO;
f. Dinas Pendidikan tidak perlu disingkat;
g. Dinas Kesehatan tidak perlu disingkat;
h. Dinas Kelautan dan Perikanan disingkat DKP;
i. Dinas Pertanian, Peternakan, Perkebunan dan Kehutanan disingkat DP3K;
j. Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk disingkat
DINSOSNAKERMOBDUK;
k. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil disingkat DISDUKCAPIL;
l. Dinas Kebudayaan dan Pariwisata disingkat DISBUDPAR;
m. Dinas Pemuda dan Olahraga disingkat DISPORA.
3. NOMENKLATUR LEMBAGA TEKNIS DAERAH

a. Inspektorat tidak perlu disingkat;
b. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah disingkat BAPPEDA;
c. Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan disingkat BKPP;
d. Badan Pengendalian Dampak Lingkungan, Kebersihan dan Pertamanan
disingkat BAPEDALKEP;
e. Badan Pemberdayaan Masyarakat, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan
Perempuan disingkat BPM, KB DAN PP;
f. Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat disingkat
BAKESBANGPOLLINMAS;
g. Badan Penanggulangan Bencana Daerah disingkat BPBD;
h. Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu disingkat KPPTSP;
i. Kantor Arsip, Dokumentasi dan Perpustakaan disingkat KARSIPDOK DAN
PERPUS;
j. Satuan Polisi Pamong Praja dan Wilayatul Hisbah disingkat SATPOL PP DAN
WH;
k. Rumah Sakit Umum Daerah disingkat RSUD.
- 84 -
4. NOMENKLATUR PEMERINTAH KECAMATAN

a. Pemerintah Kecamatan Sukajaya tidak perlu disingkat;
b. Pemerintah Kecamatan Sukakarya tidak perlu disingkat.
5. NOMENKLATUR SEKRETARIAT LEMBAGA KEISTIMEWAAN

a. Sekretariat Majelis Permusyawaratan Ulama disingkat Sekretariat MPU;
b. Sekretariat Majelis Adat Aceh disingkat Sekretariat MAA;
c. Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah disingkat Sekretariat MPD;
d. Sekretariat Baitul Mal tidak perlu disingkat.
6. NOMENKLATUR RUMAH DINAS WALIKOTA SABANG DAN WAKIL

WALIKOTA SABANG
a. Pendopo Walikota Sabang;
b. Pendopo Wakil Walikota Sabang.
- 85 -
C. TITELATUR PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
1. PENEMPATAN ATAS NAMA (a.n.) DAN UNTUK BELIAU (u.b.)

a. Di Lingkungan Sekretariat Daerah Kota Sabang
1) Penandatanganan oleh Walikota:
• Untuk Naskah Dinas Produk Hukum Daerah
WALIKOTA SABANG,
Keterangan
NAMA JELAS Untuk produk hukum daerah
tanpa menggunakan gelar
akademis.
• Untuk Naskah Dinas Biasa
WALIKOTA SABANG,
Keterangan
NAMA JELAS Untuk naskah dinas biasa
2) Penandatanganan oleh Wakil Walikota

• Kewenangan yang belum didelegasikan:
WALIKOTA SABANG
WAKIL WALIKOTA,
Keterangan

tanpa menggunakan gelar,
untuk naskah dinas biasa
• Kewenangan yang telah didelegasikan:

WAKIL WALIKOTA SABANG,
Keterangan
tanpa menggunakan gelar,
untuk naskah dinas biasa
- 86 -
3) Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Sekretaris Daerah:

• Untuk Naskah Dinas Produk Hukum Daerah tanpa menggunakan gelar
akademis, pangkat dan NIP.

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
• Untuk Naskah Dinas Biasa menggunakan gelar akademis, pangkat

dan NIP.

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
4) Penandatanganan oleh Sekretaris Daerah atas wewenang jabatan:
Keterangan
NAMA JELAS Nama jelas pakai gelar
PANGKAT akademis, pangkat dan
NIP. NIP.
5) Penandatanganan atas nama (a.n.) Sekretaris Daerah oleh Asisten:
a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
Keterangan
NIP. NIP.
- 87 -
6) Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Sekretaris Dewan

Perwakilan Rakyat Kota Sabang:

SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA SABANG,
Keterangan
NIP.
NIP.
7) Penandatanganan oleh Sekretaris Dewan Perwakilan Kota Sabang atas

wewenang jabatan:
SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA SABANG,
Keterangan
NIP.
NIP.
8) Penandatanganan untuk beliau (u.b.) merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua
tingkat di bawahnya.
a. Penandatanganan oleh Asisten:

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
Keterangan
NIP. NIP.
b. Penandatanganan oleh Kepala Bagian:
a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
u.b.
KEPALA BAGIAN ORGANISASI,
Keterangan
NIP. NIP.
- 88 -
b. Di Lingkungan Dinas/Lembaga Teknis Daerah/Lembaga Daerah

Kota Sabang
1) Contoh Penandatanganan oleh Dinas (Kepala Dinas):
KEPALA DINAS SYARIAT ISLAM,
Keterangan
NIP. NIP.
2) Contoh Penandatanganan oleh Kepala Lembaga Teknis Daerah

(Kepala Badan):
INSPEKTUR,
Keterangan
NIP. NIP.
KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. NIP.
3) Contoh Penandatanganan oleh Kepala Kantor:
KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN

TERPADU SATU PINTU KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. NIP.
- 89 -
4) Contoh Penandatanganan oleh Direktur Rumah Sakit:

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. NIP.
5) Contoh Penandatanganan oleh Instansi Pemerintah Kecamatan:
CAMAT SUKAJAYA
KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. NIP.
6) Penandatanganan oleh Sekretaris Dewan Pengurus KORPRI Kota

Sabang:
SEKRETARIS DEWAN PENGURUS
KORPRI KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. NIP.
7) Contoh Penandatanganan oleh Ketua Lembaga Keistimewaan dan

Kepala Sekretariat Lembaga Keistimewaan:
KETUA MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA

KOTA SABANG,
Keterangan
NAMA JELAS Nama jelas pakai
gelar akademis
KEPALA SEKRETARIAT
MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA KOTA SABANG,
Keterangan
NIP. ..... NIP.
- 90 -
c. Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Kepala Dinas/Kepala

Lembaga Teknis Daerah/Lembaga Daerah Kota Sabang
1) Contoh Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Kepala Dinas:

KEPALA DINAS SYARIAT ISLAM,
Keterangan
PANGKAT akademis, pangkat dan NIP.
NIP. .....
2) Contoh Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Kepala

Lembaga Teknis Daerah (Kepala Badan):

INSPEKTUR,
NAMA JELAS Keterangan

PANGKAT Nama jelas pakai gelar
NIP. ..... akademis, pangkat dan
NIP.

KEPALA BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH,
NAMA JELAS Keterangan

PANGKAT Nama jelas pakai gelar
NIP. ..... akademis, pangkat dan NIP.

Kantor:

KEPALA KANTOR PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU SATU PINTU,
Keterangan
PANGKAT akademis pangkat dan
NIP. ..... NIP.
- 91 -
4) Contoh Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Direktur

Rumah Sakit:

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
Keterangan
NIP. ..... NIP.
5) Contoh Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Camat:

CAMAT SUKAJAYA,
Keterangan
NIP. ..... NIP.
6) Penandatanganan atas nama (a.n.) Walikota oleh Sekretaris Dewan

Pengurus KORPRI:

SEKRETARIS DEWAN PENGURUS KORPRI,
Keterangan
NIP. ..... NIP.

Sekretariat Lembaga Keistimewaan:

KEPALA SEKRETARIAT
MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA,
Keterangan
NIP. ..... NIP.
- 92 -
2. PENGGUNAAN PELAKSANA TUGAS (Plt.)
Plt. WALIKOTA SABANG, Plt. KEPALA SKPK,
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
3. PENGGUNAAN PELAKSANA HARIAN (Plh.)
Plh. WALIKOTA SABANG,
NAMA
4. PENGGUNAAN PENJABAT (Pj.)
Pj. WALIKOTA SABANG,
NAMA
- 93 -
D. PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota,

Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRK, Kepala Dinas, Kepala Badan,
Inspektur dan Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan
bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan SKPK/unit kerja lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah,
Kepala SKPK/unit kerja lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap
lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan SKPK/unit kerja lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait pada lembar terakhir naskah.
c. paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) WALIKOTA SABANG (3)
(1) NAMA
- 94 -
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:
PARAF HIRARKI
Sekda…..
Ass……...
Bag…
dst
Contoh paraf koordinasi di lingkungan SKPK:
PARAF HIRARKI PARAF HIRARKI

Bagian……. Dinas….
Bagian……. Badan….
Bagian……. Kantor….
dst dst
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.

a. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah dinas dalam
bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar akademis;
b. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah dinas dalam
bentuk surat dapat menggunakan gelar akademis;
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar akademis, NIP. dan pangkat.
- 95 -
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
A. UKURAN STEMPEL
1. Yang menggunakan lambang
2.7 cm 3.8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
2. Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2.7 cm 3.8 cm 4 cm
B. FORMAT STEMPEL
1. Stempel jabatan Walikota Sabang
X X : WALIKOTA
XX : SABANG
* XXX * XXX : LAMBANG NEGARA
XX
2. Stempel Jabatan Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
X X : KETUA DEWAN PEWAKILAN

RAKYAT KOTA
* XXX * XX : SABANG
XXX : LAMBANG NEGARA
XX
3. Stempel Instansi Sekretariat Daerah Kota Sabang
X X : PEMERINTAH KOTA
XX : SABANG
* XXX * XXX : SEKRETARIAT DAERAH
DISINGKAT SETDA
XX
- 96 -
4. Stempel Instansi Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
XX : SABANG
* XXX * XXX : SEKRETARIAT DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT KOTA
XX DISINGKAT SEKRETARIAT
DPRK ATAU SETWAN
5. Contoh Stempel Instansi Dinas

Dinas Syariat Islam
XX : SABANG
* XXX * XXX : DINAS SYARIAT ISLAM
XX
6. Contoh Stempel Instansi Lembaga Teknis Daerah

a. Inpektorat
XX : SABANG
* XXX * XXX : INPEKTORAT
XX
b. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
XX : SABANG
* XXX * XXX : BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH
XX DISINGKAT BAPPEDA
7. Contoh Stempel Kantor

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
XX : SABANG
* XXX * XXX : KANTOR PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU SATU
XX PINTU DISINGKAT KPPTSP
- 97 -
8. Stempel Rumah Sakit Umum Daerah
XX : SABANG
* XXX * XXX : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DISINGKAT RSUD
XX
7. Stempel Instansi Pemerintah Kecamatan
XX : SABANG
* XXX * XXX : CAMAT
(NAMA KECAMATAN)
XX
8. Contoh Stempel Lembaga Keistimewaan dan Stempel Instansi Sekretariat

Lembaga Keistimewaan
a. Sekretariat Majelis Permusyawaratan Ulama
XX : SABANG
* XXX * XXX : SEKRETARIAT MAJELIS
PERMUSYAWARATAN ULAMA
XX DISINGKAT SEKRETARIAT MPU
b. Majelis Permusyawaratan Ulama
X X : MAJELIS PERMUSYAWARATAN
ULAMA
* XXX * XX : SABANG
XXX : LOGO ORGANISASI
XX
9. Stempel Dinas UPT Dinas/Badan

a. Contoh / Format Stempel UPT Dinas :
XX : DINAS PENDIDIKAN
* XXX * XXX : UPTD SANGGAR KEGIATAN
BELAJAR DISINGKAT UPTD SKB
XX
- 98 -
b. Contoh / Format Stempel UPT Badan :
XX : NAMA BADAN
* XXX * XXX : NAMA UPTB
XX
- 99 -
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

a. UKURAN HURUF
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4.
▪ tulisan nama Pemerintah Kota Sabang dengan huruf arial 14.
▪ tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf arial 18.
1. Kop Naskah Dinas Walikota dan Wakil Walikota
WALIKOTA SABANG

Telepon (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
Surel: ………, Situs Web: …………….
2. Kop Naskah Dinas Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang:

Jalan …………. No. …….. Sabang Kode Pos …..
Telepon ……….. Faks. .………..
- 100 -
3. Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah
PEMERINTAH KOTA SABANG

SEKRETARIAT DAERAH
Telepon (0652) 21040 Faks. (0652) 22202
4. Kop Naskah Dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT KOTA SABANG
5. Contoh Kop Naskah Dinas untuk Dinas Daerah

DINAS SYARIAT ISLAM
Jalan …………. No. ……..Sabang Kode Pos …..
6. Contoh Kop Naskah Dinas untuk Lembaga Teknis Daerah:

INSPEKTORAT

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Telepon ……….. Faks. ………..
7. Contoh Kop Naskah Dinas untuk Kantor:

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU SATU PINTU
Jalan …………. No. .…….. Sabang Kode Pos …..
- 101 -
8. Kop Naskah Dinas untuk Rumah Sakit Umum Daerah:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
9. Kop Naskah Dinas untuk Sekretariat Dewan Pengurus KORPRI

SEKRETARIAT DEWAN PENGURUS KORPRI
10. Contoh Kop Naskah Dinas untuk Pemerintah Kecamatan

KECAMATAN SUKAJAYA
11. Contoh Kop Naskah Dinas untuk Lembaga Keistimewaan dan Sekretariat
Lembaga Keistimewaan:
LOGO
MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA KOTA SABANG

SEKRETARIAT MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA
- 102 -
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL/AMPLOP NASKAH DINAS
a. UKURAN HURUF
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
Kota Sabang dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
▪ tulisan nama pemerintah Kota Sabang dengan huruf arial 14.
▪ tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
1. Sampul/Amplop Walikota
WALIKOTA SABANG
Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang 23511
Telepon (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
Stempel …………………..
…………………..
di- ………………
2. Sampul/Amplop Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G
Jalan ........ Nomor ........... Sabang Kode Pos
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
3. Sampul/Amplop Sekretariat Daerah
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang 23511
Telepon (0652) 21040, Faks. (0652) 22202
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
- 103 -
4. Sampul/Amplop Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA SABANG
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
5. Contoh Sampul/Amplop Dinas
DINAS SYARIAT ISLAM
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
6. Contoh Sampul/Amplop Lembaga Teknis Daerah:
INSPEKTORAT
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
- 104 -
7. Contoh Sampul/Amplop Kantor:
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
8. Sampul/Amplop Rumah Sakit Umum Daerah
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
9. Sampul/Amplop Sekretariat Dewan Pengurus KORPRI
SEKRETARIAT DEWAN PENGURUS KORPRI
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
10. Contoh Sampul/Amplop Pemerintah Kecamatan
KECAMATAN SUKAJAYA
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
- 105 -
11. Contoh Sampul/Amplop Lembaga Keistimewaan dan Sekretariat Lembaga

Keistimewaan
MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA

LOGO Jalan ........ Nomor ........... Sabang Kode Pos
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
12. Contoh Sampul/Amplop Naskah Dinas UPT:
D I N A S P E N D I D I K A N
U N I T P E L A K S A N A T E K N I S
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR
Telepon (0652)........., Faks. (0652) ...........
Nomor: Kepada
Yth. …………………..
…………………..
di- ………………
- 106 -
H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
a. UKURAN HURUF
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
▪ Ukuran huruf “3” untuk tulisan Pemerintah Kota Sabang;
▪ Ukuran huruf “4” untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah;
▪ Ukuran papan nama disesuaikan dengan luas bangunan.
1. Papan Nama Kantor Walikota Sabang
KANTOR WALIKOTA SABANG
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. Diponegoro No. 20, Sabang 23511

Telepon (0652) 21040, Faksimili (0652) 22202
2. Papan Nama Gedung Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang
GEDUNG
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

Telepon (0652) ........... Faksimili (0652) ............
3. Papan Nama Sekretariat Daerah Kota Sabang

SEKRETARIAT DAERAH
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. Diponegoro No. 20, Sabang 23511

Telepon (0652) 21040, Faksimili (0652) 22202
- 107 -
4. Papan Nama Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kota Sabang

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KOTA SABANG
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

5. Papan Nama Sekretariat Dewan Pengurus KORPRI Kota Sabang

SEKRETARIAT DEWAN PENGURUS KORPRI KOTA SABANG
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

6. Contoh Papan Nama Dinas

a. Dinas Syariat Islam

DINAS SYARIAT ISLAM
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

- 108 -
7. Contoh Papan Nama Lembaga Teknis Daerah

a. Inspektorat

INSPEKTORAT
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

b. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

8. Contoh Papan Nama Kantor

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

- 109 -
9. Papan Nama Rumah Sakit Umum Daerah

(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

10. a. Contoh Papan Nama Instansi Pemerintah Kecamatan

KECAMATAN.........................................
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

b. Contoh Papan Nama Instansi Pemerintah Gampong

KECAMATAN..................................
GAMPONG.........................................
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

- 110 -
11. Contoh Papan Nama Lembaga Keistimewaan dan Sekretariat Lembaga

Keistimewaan
a. Majelis Permusyawaratan Ulama
GEDUNG
MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA KOTA SABANG
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

b. Sekretariat Majelis Permusyawaratan Ulama

(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........

12. Contoh Papan Nama Unit Pelaksana Teknis (UPT):

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR
(Bahasa Arab Jawo)
Jln. .......... No. ..... Kode Pos ..........


Perwal Kota Sabang Nomor 32 Tahun 2012 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwal Kota Sabang Nomor 32 Tahun 2012 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1965 tentang

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

17. Qanun Kota Sabang Nomor 7 Tahun 2011 tentang

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SABANG TENTANG TATA

10. Satuan Kerja Perangkat Kota yang selanjutnya

25. Qanun Kota Sabang adalah naskah dinas dalam

39. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang

54. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam

(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

b. pengelolaan surat keluar;

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam

a. bookman old style ukuran huruf 12 untuk naskah

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan

(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis

(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada

(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk

(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud

(1) Sekda menandatangani naskah dinas yang dalam

(2) Sekda atas nama Walikota menandatangani naskah

(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk

(2) Asisten atas nama Sekda menandatangani naskah

Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk

(1) Kepala SKPK menandatangani naskah dinas dalam

(2) Kepala SKPK atas nama Walikota menandatangani

(2) Sekretaris SKPK atas nama kepala SKPK

(2) Lurah/Kepala Desa atas nama camat

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan

(3) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan

Perangkat daerah Kota Sabang yang berhak

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel

(1) Pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota

(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud

c. Lambang daerah berwarna ukuran 2,5 cm

(3) Kop naskah dinas kecamatan memuat sebutan

(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas

(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul

(2) Sampul perangkat daerah Kota Sabang berisi nama

Ukuran papan nama di lingkungan Pemerintah Kota

(1) Papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Sabang

(2) Papan nama di lingkungan Pemerintah Kota Sabang

Papan nama kantor, perangkat daerah Kota Sabang

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas

(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KOTA SABANG,

BERITA DAERAH KOTA SABANG TAHUN 2012 NOMOR: 32

LAMPIRAN: PERATURAN WALIKOTA SABANG

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, SINGKATAN NOMENKLATUR SATUAN

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS