BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. NIP : …………………………………………………….
3. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : …………………………………………………….
RT/RW. ………………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten / Kotamadya : ……………………..
7. Pangkat / Golongan ( ruang ) : …………………………………………………….
8. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….
9. Jabatan : …………………………………………………….
10. Sub Unit Kerja : …………………………………………………….
11. Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………….

B. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

Tempat, Tanggal Istri /

Nama Istri / Suami NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Nikah Status Kawin Akta Menikah
Lahir Suami ke

C. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Nama Anak Tempat, Tanggal Lahir Status Anak Dari Istri/Suami Gender Akta Lahir

E. RIWAYAT PANGKAT

Pangkat Golongan Ruang T.M.T No. Surat Keputusan Pejabat yg Menandatangani

Biodata ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku.

Mengetahui / mengesahkan Kabupaten Bogor, 25 Maret 2022

Kepala Pegawai yang bersangkutan

JUANDA DIMANSYAH, S.E, M.M ………………………………..

Pembina Utama Muda/IVc NIP . …………………………
NIP . 196503241986031011