Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus

Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta

Program Profesi S1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT RS : Carolus

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Sinta Tinambunan NIM :202117030

Unit : IGD Carolus Tgl. Pengkajian : 04-04-2022

Tanggal datang di UGD : 04-04-2022 Jam masuk : 10.00 WIB
Jam keluar : 16.00.00WIB
Auto anamnesa : Tn.S
Allo anamnesa :

I. Identitas :
A. Klien
Nama (initial) : Tn.S
Tempat/tgl.lahir : 02-April (26 thn)
Status perkawinan : Belum menikah
Agama/Suku : Kristen/Jawa
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pegawai kantor
Alamat Rumah : Bogor

B. Pengantar :
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

C. Triage : Gawat Darurat/ Gawat/ Darurat/ Tidak Gawat Tidak Darurat

Diagnosa Masuk UGD : DHF

1. Keluhan masuk UGD :
Pasien mengatakan sudah 5 hari yang lalu demam naik-turun sudah periksa ke dokter
namun tidak ada perubahan dan sudah mengonsumsi obat paracetamol,obat mual, dan
vitamin. Saat di periksa di dokter demam pasien 38C. Pasien datang ke UGD RSSC
karena mengalami demam tinggi, mual (+), muntah 1x (+) yang berisi makanan, BAB
Cair (+), ampas lembek, dan 2 hari lalu pasien saat mengosok gigi berdarah, mimisan (-).
Selama sakit juga pasien mengalami penurunan nafsu makan, selama sakit pasien hanya
menghabiskan 1/2 porsi saja.
 2. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Isi kotak dengan tanda v) (Isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2.Risiko 3.Tidak
A. Airway (Jalan nafas)
Sumbatan Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d
Benda asing Sputum
Lidah jatuh Cairan
Rencana Tindakan Keperawatan:
1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi:
Frekwensi nafas : 20 x/menit Pola nafas tidak efektif b.d
SPO2: 98%
Teratur Tidak teratur ..........................................................
Batuk : Gangguan pertukaran gas b.d
produktif noproduktif ..........................................................
Nafas : Gangguan/Perubahan perfusi jaringan
Sesak Retraksidada Apnoe otak/perifer/cardiopulmoner b.d .............
Auskultasi :
Suara nafas
Wheezing Ronchi Rales Rencana Tindakan Keperawatan :
Perkusi : 1.
Pekak Sonor 2.
Timpan Redup
Palpasi :
Vokal fremitus nyeri
C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 38,8°C Penurunan curah jantung b.d
TD : 100/60 mmHg
HR : 90x/menit Gangguan keseimbangan cairan dan
Nadi : 110x/menit elektrolit b.d
Lemah Kuat Tidak teraba .......................................................
Turgot kulit 1 Hipertermi b.d proses penyakit
Baik Sedang Buruk ..............................................
Mata Cekung 1 hipovolemik/hemoragik/
ya tidak cardiogenik b.d peningkatan permeabilitas kapiler
Sianosis
Capilary refily >3 detik 1 resiko pendarahan bd gangguan koagulasi
Skala nyeri: 0/10
Ekstremitas hangat
Mual Muntah
Nyeri kepala
Perdarahan : 5cc cc, melalui mimisan di hidung Rencana Tindakan Keperawatan :
....................................................... 1.
Nyeri dada menjalar ke ............................
Pemeriksaan laboratorium
Hematologi N Dengeu DHF
- Hb : 16.5 g/dL (N 12.5 – 16.0) - Anti dengue IgG : (+) Positif (-)
- Ht : 48% (N 37,0 – 47,0)
- Trombosit : 66rb/ul (N 182-369)
Negatif
- Leukosit : 13.0 rb/ul (N 4.0-10.50) - Anti dengue IgM : (+) Positif (-)
Urin Lengkap Negatif
Makroskopis - Dengue NS1 Ag : Negatif (-)
- Warna : Kuning (Kuning pucat)
- Kekeruhan : Agak keruh (Jernih) Negatif
- Berat jenis : 1,020 ( 1.002 – 1.035)
- Protein : 1+ ((-) Negatif ) - Natrium (Na) : 134mEq/L ( 135-147)
- Glukosa : (-) Negatif ((-) Negatif ) - Kalium (K) : 4.00 mEq/L ( 3.5 – 5.0)
- Keton : (-) Negatif ((-) Negatif ) - Klorida (CI) : 107 mEq/L ( 96 – 108)
- Bilirubin : (-) Negatif ((-) Negatif )
- Darah samar 2+ ((-) Negatif ) - SGOT : 79.00U/I (10-36)
- Leukosit Esterase : (-) Negatif ((-) Negatif ) - SGPT : 38.00U/L (10-45)
- Nitrit : (-) Negatif ((-) Negatif ) - Ureum darah : 22.00 mg/dL (10-50)
- Urobilinogen : 0,2 EU (0,1 – 1,0) - Kreatinin darah : 1.00 mg/dL ( <1.40)
Mikroskopis - eGFR : 103.40 mL/min/1.73m^2
- Leukosit : 2-3 / LPB ( <10 ) - GDS : 94.00 mg/dL
- Eritrosit : 15-20 / LPB (< 3) - Widal: Negatif
- Obat-obatan:
Silinder : Silinder butir 1+
1. Pumpisel 1x40mg
- Sel Epitel : 1+ IV : Obat lambung - S. Typhi O : Negatif
- Kristal : (-) Negatif ((-) Negatif ) - S. Typho H : Negatif
- Bakteria : 1+ ((-) Negatif ) - S. Paratyphi A-O : Negatif
- Jamur : (-) Negatif ((-) Negatif ) - S. Paratyphi A-H : Negatif
2. Pacetamol 3x500 mg IV Drip : Untuk mengatasi demam
3. Vometa 3 x 10mg : Untuk mengatasi mual dan muntah
4. New diatabs 3x2 tab : Untuk mengatasi gejala diare
5. Narfoz 8mg IV : Obat antiemetik untuk mencegah mual
6. Infus RL 500m/6jam
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGY MASALAH

DS : Proses Penyakit (Infeksi Hipertermi
Pasien mengatakan demam Virus Dengue)
tidak turun-turun selama 5
hari
Do :
 Akral teraba hangat
 Pteke pada tangan
(+)
 TTV: Suhu : 38,8°C.
TD : 100/60 mmHg,
Nadi : 110x/menit
(kuat)
 Anti dengue IgG :
(+) Positif
 Anti dengue IgM :
(+) Positif
 Leukosit : 13.0 rb/ul
 Trombosit : 66rb/ul

Ds : Gangguan Koagulasi Resiko perdarahan

(Trombositopenia)
Pasien mengatakan masih
merasakan lemas
Do :
 Pteke pada tangan (+)
 TTV: Suhu : 38,8°C.
TD : 100/60 mmHg,
Nadi : 110x/menit
(kuat)
 Membran mukosa
kering
 Hb : 16.5 g/dL
 Ht : 48%
 Patike
Ds : Peningkatan Hipovolemia
permeabilitas
Pasien mengatakan sudah dari
kapiler
5 hari yang lalu mengalami
mual dan muntah yang berisi
makanan.
Sesuaikan sdki tanda gejala
Do :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak ada
bintik-
bintik merah di tangan
pasien
 TTV: Suhu : 38,8°C.
TD : 100/60 mmHg,
Nadi : 110x/menit
(kuat)
 Pteke pada tangan (+)
 Membran mukosa
tampak kering
 Hb : 16.5 g/dL
 Ht : 48%
 Input ( Minum 100cc
+ infus 100cc) =
200cc
Output (Muntah 80 +
Urin 100 + IWL 50) =
230cc
Balance cairan 4 jam=
200cc – 230cc = (-
30cc)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S (26 th)
Unit/Kamar : UGD

Diagnosa Perawatan
Implementasi
Dilengkapi data HYD Rencana Tindakan & Rasional Evaluasi
penunjang DS & DO Jam Tindakan Nama
Hipertermi b.d Proses Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh. Memonitor TTV dan suhu tubuh pasien Sinta  Airway
14.00 Tidak terdapat keluhan
Penyakit (Infeksi Virus tindakan keperawatan R/ Pemantauan adanya siklus plana kuda pada pasien. Respon :
sesak
Dengue) selama 4 jam 2. Sediakan lingkungan yang dingin. Pasien mengatakan badan masih hangat
 Breatihing
diharapkan R/ Agar pasien kehilangan atau mengalami penurunan suhu dan lemas. Akral teraba hangat , Suhu :
DS : Frekwensi nafas; 22x/mnt
termoregulasi pasien tubuh dengan teknik radiasi. 37,5C. TD : 110/80 mmHg Tidak terdapat suara nafas
Pasien mengatakan
membaik dengan 3. Longgarkan atau lepas pakaian. , N : 100 x/mnt, P: 22x/mnt tambahan
demam tidak turun-turun
kriteria hasil: R/ Memberikan rasa nyaman dan meningkatkan sirkulasi tubuh  Circulation
selama 5 hari Suhu : 37.5 C
Suhu tubuh pasien. 14.30 Memberitahu keluarga agar pasien
Tidak ada sianosis
membaik (36,5°C- 4. Berikan cairan oral. memakai pakaian yang tipis. HR 110x/mnt
Do : Tugor kulit elastis
37,5°C). R/ Pemenuhan cairan tubuh pasien adekuat. Respon :
 Akral teraba TD:110/80 mmhg
Suhu kulit membaik 5. Lakukan pendinginan eksternal. Pasien memakai kaus ukuran besar N : 100 x/menit
hangat
Takikardia menurun R/ Agar pasien kehilangan atau mengalami penurunan suhu
 Pteke pada  Disability
(60-100x/mnt). tubuh dengan teknik radiasi. 15.00 Memberi tau pasien untuk beristirahat yang Kesadaran pasien CM ,
tangan (+) sakit sedang
Takipnea menurun 6. Anjurkan tirah baring. cukup.
 TTV: Suhu :
(16-20 x/mnt) R/ Mempercepat proses penyembuhan. Respon: untuk memberikan rasa nyaman  Eksposure
38,8°C. TD : Pasien tidak ada keluhan
Tekanan darah 7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena Infus RL pada pasien
100/60 mmHg, nyeri
membaik R/ mencegah terjadinya dehidrasi
Nadi : (120/80mmHg) 15.30  Folley catheter
Memberikan cairan infus RL dan
110x/menit Pasien tidak terpasang
paracetamol kateter urine
(kuat)  Gastric Tube
Respon: pasien dapat merasa sedikit
 Anti dengue Pasien tidak terpasang
enakan, masih ada mual pusing. Akral katater NGT
IgG : (+) Positif
 Anti dengue teraba hangat, Suhu: 37,5oC
 Going To
IgM : (+) Rawat inap
Positif Memberikan lingkungan yang nyaman dan
16.00
 Leukosit : 13.0
kondusif
rb/ul
 Trombosit : Respon:
 66rb/ul Pasien dapat beristerahat tanpa adanya
hambatan

1. Identifikasi penyebab hipervolemia Sinta

Resiko syok Setelah dilakukan
Hipovolemia b.d tindakan 3 x 24 jam R/ Mencegah terjadinya hipovolemia dan komplikasi lanjutan  Airway
diharapkan 14.00 Dilakukan pemeriksaan ambil darah untuk Tidak terdapat keluhan
Peningkatan
hypovolemia membaik check hb dan ht sesak
permeabilitas kapiler
dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hemodinamik (misl.frekuensi jantung, tekanan Respon; HB;16,5g/dl, Ht:48%
Ds :  Breatihing
Status Cairan darah, MAP, CVP, PAP,PCWP, co,ci) jika tersedia Melakukan observasi Frekwensi nafas; 22x/mnt
Pasien mengatakan sudah 15.00
1. Frekuensi nadi R/ Hemodinamik adalah dinamika dari aliran darah. Respon : Tidak terdapat suara nafas
dari 5 hari yang lalu
membaik ( 60-100 TD : 110/80 mmHg
mengalami mual dan Hemodinamik respon secara terus menerus memonitor dan tambahan
x/mnt) N : 100 x/mnt (Cepat), S: 37,5C, Pteke
muntah yang berisi
menyesuaikan dengan kondisi di dalam tubuh dan lingkungannya pada tangan (+)  Circulation
makanan. 2. Tekanan darah Suhu : 37.5 C
Do : membaik Memeriksa tanda dan gejala hipovolemik Tidak ada sianosis
 Pasien tampak (120/80mmHg) 3. Monitor intake dan output cairan Respon : HR 110x/mnt
15.10 Membran mukosa pasien tampak kering, Tugor kulit elastis
lemah 3. Tekanan nadi R/ Pemantauan status cairan pada tubuh pasien untuk Turgor kulit tidak elastis, Hematokrit turun TD:110/80 mmhg
membaik yaitu 48%, Hemaglobin turun : 16,5g/dL N : 100 x/menit
 Pasien tampak memperoleh hasil yang adekuat
ada bintik- 4. Kadar Hb membaik
bintik merah di (12,5 – 16,0) Melakukan pemberian cairan IV (Rl 30  Disability
tangan pasien tts/mnt) Kesadaran pasien CM ,
5. Kadar Ht membaik 4. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis.kadar natrium, ht,BUN,berat sakit sedang
 TTV: Suhu : (37,0 – 47,0) jenis urine) 15.30
Melakukan pemberian obat vometa dan
38,8°C. TD : 6. Intake cairan R/ Hemokonsentrasi melihat rendah nilai serum darah narfoz  Eksposure
100/60 mmHg, membaik Pasien tidak ada keluhan
Nadi : 110x/menit 15.40 Respon: pasien mengatakan mual muntah nyeri
(kuat) 7. Output urin nya sudah berkurang dari sebelumnya
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
membaik namun masih tidak nyaman rasanya.  Folley catheter
 Pteke pada R/ Klien dengan kelebihan volume cairan juga mengalami vometa obat indikasi mual muntah akut Pasien tidak terpasang
tangan (+) 8. Turgor kulit
gangguan pernafasan seperti Takipnea, Dispnea, peningkatan Narfoz: obat mual muntah kateter urine
membaik
 Gastric Tube
 Membran frekuensi/kedalaman (pernafasan kussmaul)
9. Suhu tubuh Pasien tidak terpasang
mukosa tampak Mengatur posisi Tinggikan kepala tempat
membaik (36,5- katater NGT
kering tidur 30-40
37,5 C)
 Hb : 16.5 6. Kolaborasi pemberian diuretic  Going To
Respon: pasien nyaman dengan posisi yang
g/dL R/ Dieuretik dapat meningkatkan laju aliran urine sehingga 16.00 Rawat inap
diatur
 Ht : 48% produksi urine meningkat guna mengurangi kelebihan volume
Memonitor intake dan output cairan
 Input ( Minum cairan dalam tubuh
 Respon: Input ( Minum 100cc +
100cc + infus
infus 100cc) = 200cc
100cc) = 200cc
Output (Muntah 80 + Urin 100 +
Output (Muntah
IWL 50) = 230cc
80 + Urin 100 +
 Balance cairan 4 jam= 200cc – 230cc = (-
IWL 50) = 230cc
30cc)
Balance cairan 4 jam=
200cc – 230cc = (- 30cc)

Resiko perdarahan d.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan. 14.00 Mengobservasi TTV Sinta  Airway
Respon : Tidak terdapat keluhan
Trombositopenia asuhan keperawatan R/ Pemantauan adanya tanda dan gejala perdarahan pada
Pasien mengatakan badan masih terasa sesak
Ds : selama 3 x 24 jam pasien.
hangat dan lemas. Akral teraba hangat ,
Pasien mengatakan  Breatihing
diharapkan tingkat 2. Monitor nilai Ht/hb sebelum dan setelah kehilangan darah.
masih merasakan Suhu : 37,5C. TD : 110/80 mmHg Frekwensi nafas; 22x/mnt
lemas dan pusing perdarahan pasien R/ Untuk membandingkan berapa banyak hb dan ht yang Tidak terdapat suara nafas
, N : 100 x/mnt,
Do :
menurun dengan terhilang pada pasien. tambahan
 Kulit tampak pucat 15.00 Memonitor tanda dan gejala perdarahan
dan kering kriteria hasil : 3. Pertahankan bedrest selama perdarahan. Respon :  Circulation
 Pteke pada tangan Kulit dan mukosa pasien tampak kering , Suhu : 37.5 C
- Membran mukosa R/ Sebagai pencegahan penurunan hb dan ht pada pasien.
(+) Terdapat petekie pada bagian tangan. Tidak ada sianosis
lembap meningkat 4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan. -Hb : 16.5 g/ HR 110x/mnt
 TD : 95/60 mmHg - Ht : 48% Tugor kulit elastis
P : 22 x/mnt, N : - Kelembapan kulit R/ Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien dan -Trombosit : 66rb/ul -Leukosit : 13.0 rb/ul TD:110/80 mmhg
102 x/mnt, S: pencegahan perdarahan. N : 100 x/menit
meningkat
38,5C, SpO2 : 15.30 Menganjurkan pasien untuk bedrest Tanda pendarahan
94% - Hemoglobin 5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan Vitamin K. Respon :  Disability
 Terpasang oksigen R/ Pemberian nutrisi untuk menambah kadar hb dan ht dalam Pasien mengatakan masih merasakan lemas Kesadaran pasien CM ,
membaik (12,5 –
nasal kanul dan pusing sakit sedang
3L/mnt 16,0) darah.
 Hasil lab : 6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan. 16.00 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahaan Eksposure
- Hematokrit membaik 
- Hemoglobin : kepada pasien Pasien tidak ada keluhan
(37,0 -47,0) R/ Memberikan penanganan cepat saat perdarahan. Respon :
10,6 g/dL nyeri
- Hematokrit : 7. Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan Pasien dapat mendengarkan dan memahami
- Frekuensi nadi
30,4%  Folley catheter
membaik R/ Obat pengontrol darah untuk mencegah pendarahan agar Menganjurkan pasien untuk memenuhi
- Trombosit : Pasien tidak terpasang
171rb/ul tidak terjadi kebutuhan nutrisi dengan makan yang kateter urine
(60-100x/mnt) cukup dan meminum vitamin.
- Leukosit :  Gastric Tube
7.51rb/ul - Suhu tubuh membaik Melakukan pemberian obat Pasien tidak terpasang
Respon: katater NGT
- Eritrosit : 15-20 / LPB (37,6-37,5C) Pasien tampak tenang saat diberikan obat
 Going To
Tekanan darah
Rawat inap
membaik
(120/70mmHg)