Ruang : Ruang :
Tanggal: Tanggal:
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM/DOB : No. RM/DOB :
Nama Obat Jumlah Keterangan Nama Obat Jumlah Keterangan
MALAM SIANG
Ruang : Ruang :
Tanggal: Tanggal:
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM/DOB : No. RM/DOB :
Nama Obat Jumlah Keterangan Nama Obat Jumlah Keterangan