FK UNEJ/ RSD DR.

SOEBANDI JEMBER
2021

Disampaikan pada simposium

“Update on Emergency Management During Covid-19
Pandemic”
TBM Vertex, 11 Juli 2021
Overview

01 Data dan Fakta

02 COVID-19 dan Sistem kardiovaskular

03 Vaksinasi COVID-19 pada pasien dengan

penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
 Epidemiologi

• Hingga 3 Juli 2021:

• Global
• Total kasus 183.124.067
• Total kematian 3.960.000
• Complete vaccination
860.377.154 (11%)
• Indonesia
• Total kasus 2.228.938
• Total kematian 59.534
• Complete vaccination
13.677.230 (5.1%)

(WHO, 2021) 3
Perjalanan penyakit COVID-19

4
Sel target infeksi SARS CoV-2

5
Desember 2019, Coronavirus 2019 (COVID-19)
 Pandemi global sangat menular.
Komorbid kardiovaskular  dikaitkan dengan
outcome yang lebih buruk pada pasien dengan
covid -19

COVID-19 mengenai system Uji coba vaksin COVID-19 pada pasien

kardiovaskular dapat terjadi melalui dengan penyakit jantung-pembuluh darah
beberapa mekanisme. dan tidak menunjukkan efek serius.
Acute myocardiac Injury dan CAC Manfaat vaksinasi jauh lebih besar
yang paling banyak dilaporkan pada daripada risiko reaksi alergi yang serius 
COVID-19, dengan insiden rata-rata Tidak boleh menghalangi orang untuk
8-12%. menerima vaksin.

European Society of Cardiology. 2020. COVID-19 and Cardiology. [Diakses pada 20 Mei 2021].
Huang, X., Liu, B. Z., Deng, H. J., Wu, G. C., Deng, K., Chen, Y. K., ... dan Huang, A. L. 2020. Antibody Responses to SARS-CoV-2 in Patients with COVID-19. Nature medicine. 26(6): 845-848.
 KOMPLIKASI KARDIOVASKULAR
PADA PASIEN COVID-19

1. COVID-19-associated coagulopathy (CAC)

2. Tromboembolism
1. VTE ( PE; DVT) (27%)
2. ATE (CVA infark; ALI) (3.7%)
3. Myocard Injury (19,7%)
4. Acute Coronary Syndrome (10,6%)
5. Myocarditis (5%)
6. Arrhythmias (44.4%-ICU; 6.9%-nonICU)
7. Heart Failure (4,1%)

8
ESC guidelines, 2020; Talasaz; 2020
 9
Talasaz et al, 2020
 COVID-19-associated coagulopathy (CAC)

Perubahan koagulasi pada

pasien dengan COVID-19
mencakup:
• Diseminated intravasculer
coagulation (DIC)
• sepsis induced coagulopathy (SIC)

Patogenesis coagulopathy pada COVID-19; ketiga komponen triad Virchow teribat

10
Ikewaki et al., 2020 ; Singhania et al., 2020
 Patogenesis koagulopati pada COVID-19

11
Joly et al. 2020
 TROMBOPROFILAKSIS
• Pada setiap pasien yang dirawat dengan COVID-19:
• penilaian apakah indikasi tromboprofilaksis
• tidak terdapat kontra indikasi pemberian antikoagulan
• Pada setiap pasien COVID-19 sedang hingga berat yang dirawat di rumah sakit  maka
pemberian antikoagulan profilaksis dapat dipertimbangkan
• Antikoagulan profilaksis diberikan selama pasien dirawat
• Antikoagulan :
• Heparin berat molekul rendah (low molecular-weight heparin/LMWH) dosis standar 1 x 0,4 cc
subkutan
• Unfractionated heparin (UFH) dosis 2 x 5.000 unit sehari secara subkutan.
• Dosis profilaksis intermediate (enoxaparin 2 x 0,4 cc)  pasien kritis critically-ill

12
Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 3, 2020
13
 Peningkatan dosis profilaksis antikoagulan direkomendasikan pada pasien COVID-19
yang dirawat ICU atau post-ICU

14
(Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 3, 2020)
 Acute Coronary Syndrome

Acute coronary syndrome (ACS) adalah

istilah yang digunakan untuk
menggambarkan berbagai kondisi yang
terkait dengan penurunan aliran darah ke
jantung secara tiba-tiba

• Mekanisme:
• Destabilisasi plak yang sudah ada
sebelumnya
• Cedera miokard langsung (aktivasi
trombosit, peningkatan sekresi
tissue factor)
• Pembentukan plak yang dipercepat
(injury endotel)

15
Higuera, 2017 ; Sheth, et al. 2020
 Manajemen pasien
dengan STEMI pada
masa pandemi

16
ESC guidelines, 2020
 Rekomendasi
tatalaksana NSTE-ACS
pada masa pandemi

17
ESC guidelines, 2020
 Myocard Injury

Naik turunnya troponin jantung (cTn)

dengan setidaknya satu nilai di atas batas
referensi atas persentil ke-99 (URL), yang
disebabkan oleh penyebab kardiovaskular
dan non-kardiovaskular

• Mekanisme:
• Kaskade sitokin dapat menyebabkan
ketidakstabilan plak aterosklerotik yang
sudah ada yang mengarah ke myocard
infraction type I
• Hipoksemia berat dan ketidaksesuaian
suplai oksigen miokard, respon inflamasi
sistemik, vasospasme koroner dan
mikrotrombi yang disebabkan oleh
keadaan prothrombotik menyebabkan
cedera miosit dan dengan demikian
myocard infraction type II

18
Gatta and Dolan, 2020: Guzik, 2020;
 Tatalaksana Myocard injury PADA COVID-19

• Terapi antivirus
• ACE2 sebagai target potensial selama pengobatan infeksi SARS-CoV-2
• memblokir pengikatan antara ACE2 dan SARS-CoV-2,
• menekan ACE,
• menggunakan protein ACE2 manusia rekombinan untuk perlindungan paru
• Pengobatan badai sitokin yang terkait dengan infeksi SARS-CoV-2

19
Peng et al., 2020
 Myocarditis

penyakit inflamasi pada sel otot

jantung dan secara patologis
dikarakteristikkan dengan adanya
infiltrasi sel inflamasi serta cidera
miokardial tanpa adanya penyebab
iskemik

20
Fung et al., 2016 ; Siripanthong et al., 2020
 Rekomendasi diagnostik dan tatalaksana miokarditis terkait COVID19

21
Siripanthong et al. 2020
 Arrhythmias

mencakup perubahan Heart

rate dan iregularitas irama

Mekanisme
• Hipoksia yang disebabkan oleh penyakit paru,
• Miokarditis,
• Respon imun tubuh yang berlebihan,
• Iskemia miokard,
• Elektrolit imbalans,
• Efek samping pengobatan

22
Hasanah et al., 2020 ; Sanchis-Gomar et al., 2020 ; Babapoor-Farrokhran et al., 2020
 Tatalaksana aritmia

23
ESC guidelines, 2020
 Heart Failure

Heart Failure adalah kondisi ketika

jantung tidak dapat memompa
cukup untuk mempertahankan
aliran darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan metabolisme
tubuh

• Chroic heart failure stabil yang

memburuk selama infeksi
COVID-19
• Serangan HF baru dapat terjadi
pada pasien COVID-19 meskipun
tidak memiliki riwayat HF
sebelumnya

24
Ilaria et al., 2018; Bader et al., 2021
 Tatalaksana Heart Failure

• Strategi pengobatan yang sama

untuk acute heart failure dapat
diterapkan pada pasien dengan dan
tanpa COVID-19.
• Beta-Blocker,
• ACEI / ARB/ Angiotensin Receptor-
Neprilysin Inhibitor (ARNI),
• Diuretik,
• Antagonis mineralokortikoid
• Digoxin
• Hydralazine / NitratIvabradine

25
Talasaz et al., 2020; ESC guidelines 2018
 THROMBOEMBOLISM

pembentukan bekuan darah

(trombus) dalam pembuluh
darah yang terlepas dan
dibawa oleh aliran darah
kemudian menyumbat
pembuluh lain

Imunopatogenesis trombus oleh SARS-CoV2

26
Iba et al., 2020
 Venous Thromboembolism (VTE)

• Venous Thromboembolism (VTE) adalah suatu kondisi di mana gumpalan darah (trombus)
terbentuk di vena.
• VTE berkaitan dengan 2 kondisi yaitu deep vein thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE)
• Deep vein thrombosis (DVT) terjadi bila tombus terbentuk di vena dalam, biasanya di kaki,
selangkangan, atau lengan
• Pulmonary embolism akut merupakan kondisi tromboemboli vena yang paling banyak dijumpaipada
COVID-19. Pulmonary embolism (PE) terjadi ketika bekuan darah (trombus) bersarang di arteri di paru
dan menghalangi aliran darah ke paru

Dunn dan Kendall, 2017 ; Piazza and Morrow, 2020 ; Porfidia et al., 2020 27
 Algoritme dan tatalaksana DVT

Kriteria Skor

Kanker aktif (sedang menjalani terapi < 6 bulan atau terapi paliatif) +1

Paralisis, parese, atau penggunaan plester/gips, imobilisasi pada ekstremitas inferior +1

Tirah baring > 3 hari, pembedahan mayor dalam waktu 12 minggu +1

Pembengkakan sepanjang tungkai +1

Nyeri tekan sepanjang sistem vena dalam +1

Pembengkakan > 3 cm dibandingkan tungkai yang tidak ada gejala +1

Edema pitting (terutama pada tungkai yang terlibat) +1

Terdapat vena kolateral superfisial (non-varises) +1

Terdapat kemungkinan diagnosis alternatif -2

Keterangan: skor ≥2= kemungkinan DVT; skor ≤1= kemungkinan bukan DVT

28
ESC guidelines, 2020
 Algoritme dan tatalaksana Pulmonary Embolism

Kriteria Skor

Gejala dan tanda klinik DVT (minimum pembengkakan tungkai dan nyeri 3

perabaan vena dalam) 3

Diagnosis alternatif tidak sesuai PE
1,5
Denyut jantung >100/menit
1,5
Imobilisasi >3 hari atau pembedahan dalam waktu 4 minggu
1,5
Riwayat DVT atau PE sebelumnya
1
Hemoptisis
1
Kanker dalam pengobatan (6 bulan atau paliatif)

Keterangan: skor>4 = kemungkinan PE ; skor≤4 = kemungkinan

bukan PE

29
ESC guidelines, 2019
 Antikoagulan untuk PE/DVT pada kasus covid 19

• Jika tidak terdapat kontraindikasi, harus diberikan

antikoagulan dosis terapi :
• LMWH 1 mg/kgBB 2x sehari subkutan
• Heparin dengan dosis loading 80 unit/kgBB iv
dilanjutkan drip kontinyu 18 unit/kgBB/jam dengan
monitor APTT untuk menyesuaikan dosis dengan
target 1,5 – 2,5x kontrol.
• Antikoagulan untuk PE/DVT diberikan selama 3 – 6
hari atau diperpanjang sesuai klinis

30
Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 3, 2020
 Vaksinasi
Vaksinasi merupakan salah satu cara paling efektif dalam mencegah penyakit akibat infeksi. Terdapat risiko
berkurangnya pelaksanaan vaksinasi yang diwajibkan, baik akibat meningkatnya beban sistem kesehatan
terhadap COVID-19 ataupun berkurangnya minat dari masyarakat akibat banyaknya isu yang beredar.
American College of Cardiology (ACC) merekomendasikan vaksinasi influenza dan pneumonia diberikan
kepada individu dengan komorbid penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler.

• Januari-April 2021 (Tahap 1)

1 • tenaga kesehatan, asisten tenaga kesehatan, tenaga penunjang, mahasiswa
Vaksinasi COVID-19 di
Indonesia dilaksanakan • Januari-April 2021 (Tahap 2)
2 • Petugas pelayanan public (TNI, Polri, apparat hokum, petugas fas. umum)
dalam 4 tahapan
mempertimbangkan • April 2021-Maret 2022
ketersediaan, waktu 3 • Masyarakat rentan dari aspek geospasial dan sos-eko
kedatangan, dan profil • April 2021 Maret 2022
keamanan vaksin. 4
• masyarakat dan pelaku perekonomian lainnya dengan pendekatan kluster sesuai dengan ketersediaan
vaksin

Kemenkes, RI. 2021. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Germas. 0–114.
 Rekomendasi Vaksinasi COVID-19 pada Kardiovaskular

Pertimbangan Prioritas
Vaksinasi COVID-19

Driggin, E., Maddox, T. M., Ferdinand, K. C., Kirkpatrick, J. N., Ky, B., Morris, A. A.,
Mullen, J. B., Parikh, S. A., Philbin, D. M., dan Vaduganathan, M. 2021. ACC
Health Policy Statement on Cardiovascular Disease Considerations for
COVID-19 Vaccine Prioritization. Journal of the American College of
Cardiology.
 Rekomendasi PERKI Vaksinasi pada pasien Kardiovaskular
(15 Januari 2021)

Beberapa ketentuan dalam rekomendasi:

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2021. Revisi Rekomendasi Vaksinasi COVID-19 pada Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: PERKI.
 Rekomendasi PERKI terkait vaksin Covid-19 Astra Zeneca
(17 Juni 2021)
1. Vaksin Astra Zeneca dilaporkan memiliki efektivitas yang baik dan telah
mendapat persetujuan untuk digunakan dalam upaya pencegahan penularan
COVID-19.
2. Sindrom yang sangat jarang berupa pembekuan darah disertai penurunan
kadar trombosit (dinamakan thrombosis with thrombocytopenia
syndrome/TTS) dilaporkan terjadi sekitar 4-20 hari setelah vaksinasi.
Hubungan sebab akibat antara vaksin dan kejadian trombosis diduga ada,
namun hipotesis tentang mekanisme biologisnya masih memerlukan
investigasi lebih lanjut.
3. Risiko kejadian trombosis terkait vaksin Astra Zeneca yang telah dilaporkan
sangat kecil bila dibandingkan dengan Kejadian trombosis akibat COVID-19
4. Pasien dengan komorbid kardiovaskular termasuk penyakit jantung koroner;
atrial fibrilasi; penyakit jantung bawaan, riwayat typical venous
thromboembolism (VTE) seperti deep vein thrombosis (DVT) tungkai atau
emboli paru; adanya trombusintrakardiak serta penggunaan antikoagulan
rutin terkait kondisi tersebut, dapat menggunakan vaksin Astra Zeneca
selama pasien dalam kondisi stabil dan memenuhi kriteria yang telah
direkomendasikan oleh PERKI sebelumnya (Rekomendasi PERKI No
058/PP/A.5/I/2021 terlampir).
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI). 2021. Revisi Rekomendasi Vaksinasi COVID-19 pada Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: PERKI.
5. Pasien dengan riwayat heparin-induced thrombocytopenia
(HIT)/penurunan kadar trombosit akibat penggunaan heparin;
masuk dalam kelompok yang memerlukan perhatian khusus
(special precaution) dan direkomendasikan untuk mendapatkan jenis
vaksin lain bila memungkinkan.
6. Sebaran kasus trombosis terkait vaksinasi Astra Zeneca di Eropa
dilaporkan lebih banyak pada usia dewasa muda dibandingkan
dengan dewasa tua. Namun demikian, rekomendasi penggunaan
vaksin Astra Zeneca menurut usia dikembalikan pada rekomendasi
Badan POM RI.
7. Setiap penerima vaksin Astra Zeneca tetap dipantau sesuai
panduan KIPI dan bila ada keluhan spesifik seperti sakit kepala
hebat, pandangan mata terganggu, sesak napas atau nyeri dada tiba-
tiba, bengkak pada salah satu tungkai, nyeri perut yang hebat atau
timbulnya bintik perdarahan (petechiae) di luar area penyuntikan,
maka disarankan untuk segera memeriksakan diri ke fasilitas
kesehatan terdekat
 TAKE HOME MESSAGE

• COVID-19 menyebabkan komplikasi multiorgan, terutama sistem kardiovaskuler.

• Keterlibatan sistem kardiovaskuler dapat melalui invasi SARS CoV2 secara langsung ke sel/jaringan
kardiovaskular atau respon inflamsi sistemik berat/badai sitokin, kedua hal ini dapat menyebabkan
inflamasi dan disfungsi endotel, distabilisasi plak aterosklerotik yang telah ada, serta tromboemboli,
kekurangan suplai oksigen juga memegang peranan penting terjadinya stres kardiak.
• Pemahaman patomekanisme COVID-19 pada sistem kardiovaskuler, menghasilkan tatalaksana yang efektif
serta menurunkan angka kematian .

36
37