ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG

Alamat : Jl. Bangun Sari Gg. Keluarga I (Surya Sport Futsal)

Email : afkabbengkayang@gmail.com, Instagram : afk.bengkayang,
FB : Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang

SURAT REKOMENDASI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
TTL :
Asal Klub :
Jabatan Klub :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia tunduk dan patuh terhadap aturan Asosiasi Futsal Kabupaten dan Asosiasi
Futsal Provinsi.
2. Bersedia bergabung ke dalam Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang.
3. Bersedia mengikuti turnamen/kejuaraan yang dilaksanakan oleh AFK Bengkayang.
4. Bersedia tidak mengikuti kejuaraan/turnamen ilegal atau turnamen tanpa
izin/rekomendasi AFK Bengkayang, baik diluar maupun di dalam wilayah Kabupaten.
5. Bersedia menyerahkan pemain yang dibutuhkan AFK Bengkayang guna kepentingan
seleksi pemain untuk kejuaraan/turnamen lingkup AFK.
6. Bersedia melakukan daftar ulang klub AFK, yang berlaku selama 1 (satu) Tahun.
7. Bersedia memperbarui biodata tim dan pemain pada waktu pendaftaran ulang tim setiap
tahun. (baik perubahan pemain, nama tim, pendaftaran tim baru, perpindahan pemain,
pembubaran tim, pengunduran diri pemain, manajer, dan pelatih).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk ditaati dan dipahami oleh kami tim yang mendaftar.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Manajer / Pelatih

......................................
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG
Alamat : Jl. Bangun Sari Gg. Keluarga I (Surya Sport Futsal)
Email : afkabbengkayang@gmail.com, Instagram : afk.bengkayang,
FB : Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang

FORMULIR PENDAFTARAN KLUB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan di Klub :
No. Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan akan mendaftarkan diri menjadi Anggota Asosiasi Futsal Kabupaten
Bengkayang mewakili tim ( .....................................................................................), selanjutnya
kami bersedia memathui Aturan dan Tata Tertib yang ditetapkan oleh Asosiasi.

Bersama dengan ini, saya melampirkan dokumen-dokumen terkait pendaftaran yang telah
disiapkan oleh AFK.
a. Formulir Pendaftaran
b. Biodata TIM dan Pemain
c. Surat Pernyataan Pemain
d. Pas Foto Pemain & Official terbaru 3x4 (sesuaikan dengan biodata)

Bengkayang, ................................................
Pendaftar,
Manajer/Pelatih

Materai

.........................................
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG
Alamat : Jl. Bangun Sari Gg. Keluarga I (Surya Sport Futsal)
Email : afkabbengkayang@gmail.com, Instagram : afk.bengkayang,
FB : Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang

SURAT PERNYATAAN PEMAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama        :
TTL        :
Alamat        :
Asal Klub    :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar-benar pemain dari klub futsal
………………………………, dan akan mematuhi seluruh Aturan dan Tata Tertib yang
ditetapkan oleh Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

    Pemain

          Materai

………………………….

* Nb : Setiap pemain wajib mengisi dan tanda tangan materai 10.000

 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG
Alamat : Jl. Bangun Sari Gg. Keluarga I (Surya Sport Futsal)
Email : afkabbengkayang@gmail.com, Instagram : afk.bengkayang,
FB : Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang

DAFTAR STRUKTUR KEPENGURUSAN DAN PEMAIN FUTSAL

TIM ..........................................

No FOTO DATA DIRI PENGURUS

.

1.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :

2.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :
3.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :

4.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :

5.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :
6.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :

7.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :
8.

3X4 Nama :

Umur :

Jabatan :

FOTO DATA DIRI PEMAIN

3X4 Nama :

Umur :

Posisi :

Alamat :
3X4 Nama :

Umur :

Posisi :

Alamat :

3X4 Nama :

Umur :

Posisi :

Alamat :

3X4 Nama :

Umur :

Posisi :

Alamat :
 *lembar ini silahkan diperbanyak sesuai dengan jumlah kebutuhan/pemain

ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG

Alamat : Jl. Bangun Sari Gg. Keluarga I (Surya Sport Futsal)
Email : afkabbengkayang@gmail.com, Instagram : afk.bengkayang,
FB : Asosiasi Futsal Kabupaten Bengkayang

PERSYARATAN CALON KLUB BARU BINAAN

ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG TAHUN 2022

1. KLUB BERDOMISILI DI KABUPATEN BENGKAYANG

2. MEMILIKI STRUKTUR YANG JELAS
3. PEMAIN WAJIB DOMISILI KABUPATEN BENGKAYANG DENGAN BUKTI
FOTOCOPY KTP / KARTU PELAJAR / KK / Surat Keterangan Domisili
4. PEMAIN WAJIB MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN PEMAIN
5. MENGISI FORMULIR KESEDIAAN KLUB MENJADI ANGGOTA ASOSIASI
FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG
6. MENGISI BIODATA PEMAIN SESUAI IDENTITAS
7. PAS FOTO 3X4 LATAR BIRU ( Dilarang menggunakan foto selfie )
8. SAMPUL WAJIB MENGGUNAKAN LOGO KLUB
9. BERKAS YANG SUDAH LENGKAP WAJIB DI JILID RAPI
10. BIAYA PENDAFTARAN KLUB BARU Rp 150.000 ,- / KLUB , DAN DI TRANSFER
KE REKENING ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG DAN WAJIB
MENYERTAKAN BUKTI TRANSFER KEPADA BENDAHARA UMUM.
11. NOMOR REKENING ( 123 ) 8521852471
An. ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BENGKAYANG.
12. ASOSIASI FUTSAL TIDAK MENERIMA PEMBAYARAN MELALUI CASH.