PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

GAWATDARURAT DAN MANAJEMEN BENCANA (KLINIK)

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Mahasiswa: Hanifah Rohmatul Laili

NIM : P17230191034

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN BLITAR

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN VULNUS SCISSUM

I. DEFINISI
Luka adalah sebuah trauma pada jaringan yang menganggu proses seluler
normal (Advance Wound Care). Luka adalah suatu keadaan ketidak
sinambungan jaringan tubuh yang terjadi akibat kekerasan. (Arief Mansjoer)
dalam jurnal (Delima & Ardi, 2013).
Menurut (Darma, 2016) Luka iris / sayat (Vulnus scissum) Luka ini biasanya
ditimbulkan oleh irisan benda yang bertepi tajam seperti: pisau, silet, parang dan
sejenisnya. Luka yang timbul biasanya akan berbentuk memanjang, tepi Iuka
berbentuk lures, akan tetapi jaringan kulit disekitar luka tidak mengalami
kerusakan.

II. PATOFISIOLOGI

Cedera Tajam dengan luka

tidak disengaja

Luka sayat/iris
Luka sayat/iris

Kerusakan
Perdarahan kulit

Peradangan
Luka terbuka

Terpapar dengan
Nyeri Akut lingkungan luar

Resiko
Infeksi

A. Etiologi
1) Mekanik
- Benda Tajam
- Benda Tumpul
- Ledakan atau tembakan
 2) Fisik
- Paparan suhu panas dan suhu dingin
- Sengatan listrik
- Sambaran petir
- Gigitan binatang
3) Kimia
- Paparan zat asam dan basa
B.Klasifikasi
Secara garis besar luka dapat diklasifikasikan menjadi 2 , yaitu :
1) Luka Terbuka
Luka terbuka merupakan luka yang terjadi akibat kerusakan pada kulit
dengan disertai atau tanpa disertai kerusakan jaringan dibawahnya dan
terpapar oleh udara. Jenis – jenis luka terbuka antara lain :
- Luka Lecet (Vulnus Ekskoriasis)
Yaitu luka yang mengenai lapisan kulit paling paling atas
(epidermis) yang disebabkan oleh gesekan kulit dengan permukaan
yang kasar.
- Luka Iris atau Sayat (Vulnus Scissum)
Yaitu luka yang terjadi karena teriris oleh benda tajam dan rata
seperti pisau atau silet. Tepi luka tampak halus dan rata.
- Luka Robek (Vulnus Laceratum)
Yaitu luka yang disebabkan oleh benturan keras dengan tumpul.
Tepi luka biasanya tidak beraturan dan tidak rata.
- Luka Tusuk (Vulnus Punctum)
Yaitu luka yang disebabkan oleh benda runcing yang merusak
kulit, contohnya jarum atau paku.
- Luka Gigitan (Vulnus Morsum)
Yaitu luka yang terjadi karena gigitan binatang seperti anjing,
ular. Bentuk luka bergantung pada bentuk dan susunan gigi
binatang.
- Luka Tembak (Vulnus Sclopetorum)
Yaitu luka yang terjadi akibat tembakan peluru atau senjata api.
- Luka Bakar (Combustio)
Yaitu luka yang terjadi karena kontak dengan api atau benda
panas lainnya, zat kimia, terkena radiasi, dan aliran listrik atau
petir.
 2) Luka Tertutup
Yaitu luka disebabkan karena terjadinya cedera pada jaringan kulit
dimana lapisan luar kulit masih utuh atau tidak mengalami luka. Jenis -
jenis luka tertutup antara lain :
- Luka Memar (Contusio)
Merupakan cedera pada jaringan dan menyebabkan kerusakan
kapiler sehingga darah merembes ke jaringan sekitarnya. Biasanya
disebabkan oleh benturan benda tumpul.
- Hematoma
Merupakan penggupalan darah di dalam organ atau jaringan
akibat pecahnya dinding pembuluh darah.
Berdasarkan waktu penyembuhannya, luka diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :
1) Luka akut, yaitu luka yang baru dan penyembuhannya berlansung
kurang dari beberapa hari.
2) Luka kronis, yaitu luka yang terjadi karena beberapa alasan sehingga
proses penyembuhannya terhambat. Luka kronis dapat berlangsung
selama beberapa minggu atau berbulan-bulan bahkan tahunan
tergantung penanganan dari luka tersebut (Semer, 2013).
C.Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala umum vulnus, yaitu :
1) Nyeri, terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris
2) Perdarahan
3) Diastase, yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4) Syok, akibat nyeri atau perdarahan hebat
Menurut (Lulu, 2019) ciri-ciri/tanda dari luka sayat/iris (vulnus scissum)
antara lain :
1) Bersih
2) Teratur
3) Lurus
4) Tepi luka tajam dan runcing
5) Kedalaman luka lebih kecil dari panjang luka.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan darah lengkap ditujukan untuk mengetahui tentang infeksi
yang terjadi
 b. Pemeriksaan dengan sinar X

IV. PENATALAKSANAAN

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu :
a. Evaluasi luka, yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Tindakan antiseptik, yaitu membersihkan kulit dengan menggunakan
cairan atau larutan antiseptik seperti alkohol dan NaCl 0,9%
c. Pembersihan luka, tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan
luka, menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan
debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan
luka yaitu :
- Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
- Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
- Berikan antiseptic
- Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan
pemberian anastesi local
- Bila perlu lakukan penutupan luka
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat
dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam
atau per tertiam.
e. Penutupan Luka
Penutupan luka yaitu mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka
dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang
mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
 Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

V. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian fokus
Menurut (Hardiyanti & Dirdjo, 2015) Pengkajian luka
1) Lokasi
Lokasi luka dapat mempengaruhi penyembuhan luka, dimana tidak
semua lokasi tubuh mendapatkan peredaran darah yang sama. Ditinjau
dari prinsip fisiologis, pada bagian tubuh yang memiliki pembuluh darah
yang banyak akan mendapatkan aliran darah yang banyak. Hal ini akan
mendukung penyembuhan luka lebih cepat dibandingkan dari bagian
tubuh yang lebih sedikit mendapat aliran darah.
2) Ukuran luka Diukur
Diukur panjang, lebar dan diameternya bila bentuk luka bulat dengan
sentimeter, gambarkan bentuk luka tersebut dengan lembar transparan
yang telah dicatat berpola kotak-kotak berukuran sentimeter
3) Kedalaman luka
Kedalaman luka dapat diukur dengan kapas lidi steril yang sudah
dilembabkan dengan normal saline, masukan dengan hati-hati kedalam
luka dengan posisi tegak lurus (90o) hingga kedasar luka. Beri tanda pada
lidi sejajar dengan permukaan kulit disekitar luka. Ukur dengan
sentimeter.
4) Gowa atau terowongan
Gowa dan terowongan dapat diketahui denga melakukan palpasi
jaringan disekeliling pinggir luka, dimana akan teraba
tenderness/perlukan. Masukan saline melalui mulut lubang ke dasar
luka/ujung terowongan. Beri tanda pada lidi sejajar dengan permukaan
kulit disekitar luka. Beri tekanan /palpasi dengan hati-hati dan kaji
saluran yang abnormal tersebut.
Jangan pernah menggunakan kekuatan dorongan yang berlebilan bila
menggunakan kapas lidi. Ukur lokasi dan kedalaman lubang/penetrasi.
Untuk penentuan lokasi ditetepkan dengan pola arah jarum jam dengan
pusat pada tengah luka dan jam 12 sesuai garis anatomis sumbu tubuh
manusia. Misalnya lokasi mulut lubang terdapat pada posisi jam 8 dengan
 kedalaman 5 cm atau dapat dibuatkan gambar jam dengan tanda pada
posisi jam 8.
5) Warna dasar luka
Warna dasar luka sangat penting dikaji karena berhububungan dengan
penentuan terapi topikal dan jenis balutan luka. Ada beberapa macam
warna dasar luka yang membutuhkan perlakuan spesifik terhadap
masing-masing sesuai warna dasar tersebut.
a) Nekrotik
Biasanya warna dasar hitam, tampak kering dan keras disebut
keropeng. Kering tidak berarti jaringan dibawahnya tidak
terinfeksi atau tidak ada sksudat, ini tidak dapat dipastikan tanpa
dilakukan palpasi terlebih dahulu. Dengan melakukan palpasi
dapat dirasakan ada tenderness atau tidak dibawah jaringan
keropang tersebut dan disekitar luka teraba panas dan tampak
tanda radang disekelilingnya yang perlu diperhatikan. Dan juga
tidak terlepas dari keluhan penderita apakah merasa nyeri
berdenyut dibawah jaringan nekroit tersebut. Untuk luka seperti
ini membutuhkan suasana yang lembab sehingga nekrotik yang
kering tersebut dapat lepas dengan sendirinya. Jenis balutan yang
baik adalah hidrogel. Diatasnya diletakan kasa dan balutan
transparan.
b) Sloughy
Warna dasar luka ini tampak kekuningan, sangat eksudatif atau
tampak berair/basah. Sloughy ini harus diangkat dari permukaan
luka karena jaringan ini juga sedang mengalami nekrotik, dengan
demikian pada dasar luka akan tumbuh jaringan granulasi buntuk
proses penyembuahan. Untuk luka seperti ini dibutuhkan
hydrogen untuk melepas jaringan nekroit. Gunakan hydrofiber
untuk menyerap eksudat yang berlebihan sehingga tercipta
lingkungan yang konduksif. (moist/lembab) untuk proses
panyembuhan luka. Bila luka mudah berdarah lebih baik
digunakan calcium alginate. Hydrofiber yang mengandung
calcium alginato dapat menghentikan pendarahan dengan segera.
c) Granulasi
Warna dasar luka ini adalah merah. Perlu diketahui bahwa ini
merupakan pertumbuhan jaringan yang baik, namun tidak dapay
dibiarkan tanpa pambalut. Tetap harus diberi pelindung sebagai
 pengganti kulit utuk mencegah kontaminasi dari dunia luar dan
menciptakan kondisi lingkungan luka yang baru untuk
pertumbuhan sel granulasi tersebut. Biasanya luka ini sangat
mudah berdarah. Boleh diberikan balutan hydrogen dan apabila
eksudat banyak dapat digunakan hydrofiber yang mengandung
mengandung calcium alginate labih efektif.
d) Epitelisasi
Warna dasarnya adalah pink, kadang-kadang sebagian luka ini
masih dalam proses glanulasi. Untuk itu perlu pemilihan balutan
yang dapat mendukung mutasi sel yaitu douderm tipis (extra thin).
Balutan ini berbentuk wafer/padat, tidak berbentuk seruk, namun
cukup lunak dan nyaman diletakan diatas permukaan luka dan
tidak menimbulkan trauma terghadap luka, dapat juga menyetap
eksudut yang minimal melindungi luka dari kontaminasi.
e) Infeksi
Luka ini banyak warna dasarnya, umumnya ada pada ke empat
warna diatas. Untuk luka ini balutan balutan dapat dikombinasi.
Bila cendrung berdarah dapat ditutup dengan calciun alginate
diatas bagian yang berdarah tersebut. Untuk eksudat yang banyak
dapat dipilih hydrofiber dan untuk bau yang tidak enak dapat
diberikan Carboflex. Kemudian tutup denga balutan transparan
untuk memantau kondisi dari luar tanpa membuka balutan.
f) Funging malodours
Warna luka berfariasi, luka ini sangat kompleks biasanya
dialami oleh penderita kanker, terutama kanker mammae dimana
sebagian permukaan luka sangat mudah berdarah, eksudat banyak,
bau tidak enak, ukurannya besar dan lokasinya dekat dengan
hidung. Untuk menentukan balutan yang efektif dapat dilakukan
sesuatu dengan petunjuk pada luka yang terinfeksi yang telah
ditulis sebelumnya.

B.Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah. (D.0077)
2) Resiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: kerusakan
integritas kulit (D.0142)
C.Rencana keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Dan Rencana Keperawatan

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1.08238)
tindakan
(D.0077) b.d agen Observasi
keperawatan 1x24
pencedera fisik d.d jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri
mengeluh nyeri, karakteristik, durasi,
(L.08066) menurun
tampak meringis, dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil :
gelisah. intensitas nyeri
1. Keluhan
nyeri 2. Identifikasi faktor
menurun
yang memperberat dan
2. Meringis
menurun memperingan nyeri
3. Gelisah
Terapeutik
menurun
4. Tekanan 1. Berikan teknik
darah
nonfarmakologis untuk
membaik
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (1.14539)
tindakan
(D.0142) d.d Observasi
keperawatan 1x24
kerusakan jam diharapkan 1. Monitor tanda dan
tingkat infeksi
integritas kulit gejala infeksi local dan
(L.14137) menurun
dengan kriteria sistemik
hasil :
Terapeutik
1. Kemerahan
menurun 1. Cuci tangan sebelum
2. Nyeri
dan sesudah kontak
menurun
 dengan pasien dan
lingkungan pasien
2. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan mencuci
tangan dengan benar
3. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Darma, M. (2016). Perbandingan pemberian bubuk kopi robusta dan getah lidah buaya
terhadap waktu penutupan luka sayat pada mencit. 1–84.
Delima, M., & Ardi. (2013). Hubungan Perawatan Luka Dengan Proses Penyembuhan
Luka Pada Klien Luka Robek ( Vulnus Laceratum ). 05, 0–7.
Hardiyanti, S., & Dirdjo, M. M. (2015). ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
PADA PASIEN VULNUS LACERATUM DENGAN PERAWATAN LUKA MODERN
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA TAHUN 2015. 2015. http://weekly.cnbnews.com/news/article.html?
no=124000
Lulu, Yunianty. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. M YANG
MENGALAMI VULNUS SCLOPETORUM DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUANG MALEO RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR TAHUN 2019. Sustainability
(Switzerland), 11(1), 1–14.
Semer, N. (2013). Dasar-dasar perawatan luka. Los Angeles: Global-HELP Organization.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI