PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN …………………..
KANTOR KEPALA DESA ………..
Jl. Raya …….. No. ….. Desa …… , Kecamatan ……..
Kabupaten Tangerang Kode Pos ……

…….., ……………………2022
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Perintah Pengadaan Barang / Jasa

Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa …… Kecamatan ……
Di –
TEMPAT

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pengadaan

Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Desa …………… Kecamatan
………….. Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini
disampaikan untuk melaksanakan Proses Pengadaan Barang/Jasa pada
kegiatan sebagaimana terlampir. Sebagai dasar pelaksanaan, berikut
dilampirkan :
1. Daftar Barang yang akan diadakan
2. Spesifikasi Teknis

Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Barang/Jasa agar senantiasa

berpedoman pada peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

iharapkan agar Pejabat

Pengadaan Barang/Jasa segera
melakukan persiapan dan
pelaksanaan pengadaan dengan
memperhatikan batasan waktu
yang tersedia
diharapkan agar Tim Pelaksana Kegiatan segera melakukan persiapan
dan pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan Batasan waktu
yang tersedia.

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

 PELAKSANA KEGIATAN

……………………….

Lampiran Surat :
Nomor :
Tangal :
Perihal : Perintah Pengadaan Barang / Jasa

DAFTAR PAKET PEKERJAAN

HPS Jangka Waktu

Paket/Kegiatan/Barang (Harga Pelaksanaan
No Keterangan
yang akan diadakan Perkiraan (Hari
Sendiri) Kalender)

PELAKSANA KEGIATAN

……………………….
PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

SURAT PESANAN

Kepada Yth.
Toko/CV/PD/UD/PT …………….
Di –
TEMPAT

Bersama ini disampaikan kira dapat disiapkan barang sesuai pesanan

sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH

Demikian Pesanan ini dibuat dan untuk dilaksanakan paling lambat ……..
Hari setelah menerima Surat Pesanan ini.

……., ………………………2022
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Ketua,

…………………………….
 KOP PENYEDIA

NOTA BUKTI PEMBELIAN

……, ………………….2022
Tuan. ………………………
di-
TEMPAT
Nota Nomor :

Harga
Banyak Nya Nama Barang Jumlah
Satuan

Yang Menerima Hormat Kami,

………………. …………………

Menyetujui ;
PELAKSANA KEGIATAN

………………………….
 PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun

………………………. , sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : ........ Tanggal ........
Perihal tentang ........ menyatakan telah menyerahkan barang/pekerjaan Kepada
tim Pelaksana Kegiatan (TPK) berupa :

No. Nama Barang/Jasa Volume/ Tanda Keterangan

Satuan
I. √ Baik dan
Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang/jasa ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

...................., ................................

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PENYEDIA , TIM PELAKSANA KEGIATAN,
Ketua,

…………………. ………………….
PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

Kepada Yth.
PELAKSANA KEGIATAN …….
Di –
TEMPAT

Sehubungan dengan hasil pengadaan Barang/Jasa pada Kegiatan …….

Pada ……….2022 telah selesai dilaksanakan sesuai dengan Bukti bukti
pesanan Bersama ini kami sampaikan hasil Pengadaan Barang/Jasa pada
Kegiatan ………, sebagai bahan pertimbangan berikut laporan hasil
pengadaan :

KETERANGAN
NO NAMA BARANG JUMLAH (Ada/Tidak
Ada)

Demikian Penyampaian Hasil Pekerjaan ini dibuat.

……., ………………………2022
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Ketua,

…………………………….
 PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun

………………………. , sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : ……
……… Tahun ………, tentang Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Desa ……………. Kecamatan …………… Tahun Anggaran ……,
dengan ini kami Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
menyatakan telah menyerahkan barang/pekerjaan Kepada Pelaksana Kegiatan
berupa :

No. Nama Barang/Jasa Volume/ Tanda Keterangan

Satuan
I. √ Baik dan
Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang/jasa ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

...................., ................................

YANG MENYERAHKAN
TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) PELAKSANA KEGIATAN,
KETUA,
 ………………….
………………….

PENGELOLA KEUANGAN DESA (PKD)/TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA ……………………
KECAMATAN…………..
Alamat : Jln………………… Kode Desa : ………………

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun

………………………. , sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : ……
……… Tahun ………, tentang Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Desa ……………. Kecamatan …………… Tahun Anggaran ……,
dengan ini kami Pengelola Keuangan Desa(PKD)/Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
menyatakan telah menyerahkan barang/pekerjaan Kepada Kepala Desa berupa :

No. Nama Barang/Jasa Volume/ Tanda Keterangan

Satuan
I. √ Baik dan
Lengkap

Demikian berita acara serah terima barang/jasa ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

...................., ................................

YANG MENYERAHKAN
PELAKSANA KEGIATAN KEPALA DESA …….,
 …………………. ………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN …………………..
KANTOR KEPALA DESA ………..
Jl. Raya …….. No. ….. Desa …… , Kecamatan ……..
Kabupaten Tangerang Kode Pos ……

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan …………….

Tahun ………………………. , kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah
mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan kebenaran hasil pekerjaan sesuai
dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : ...............
tanggal .......... seperti terlampir dibawah ini :
Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Instansi :
Nomor/ Tgl Surat Pesanan :
Pelaksana Pekerjaan :
Harga Borongan :
Tahun Anggaran :
Waktu :

Prestasi pekerjaan telah mencapai Prosentasi sebesar 100 % berdasarkan Surat

Pesanan Nomor : ................ Tanggal ................ Perihal Tentang ................., yang
bersangkutan berhak menerima Pembayaran sejumlah Rp. ....... ( ..........................)
dari harga borongan.

...................., ................................

TOKO/PT/CV/UD/PD ……….. PELAKSANA KEGIATAN

 …………………. ………………….
MENGETAHUI :
KEPALA DESA …….

………………………………..

KOP PENYEDIA

KWITANSI
RECEIPT

Nomor
Number
………………………………

Telah terima dari : ………………………………………………..

Received from
Sejumlah Uang : ………………………………………………..
Amount Received ………………………………………………..
Untuk Pembayaran : ………………………………………………..
In Payment Of ………………………………………………..
………………………………………………..

…………,
Rp. ……… …………………………2022
Penerima,
PENYEDIA
TOKO/CV/UD/PT …….

Materai 10.000,-

Setuju dan Telah dilakukan

Telah Lunas dibayar
dibayarkan …………………………….
verifikasi
KEPALA DESA KAUR KEUANGAN Direktur PELAKSANA
SEKRETARIS DESA
KEGIATAN

……………………… ……………………… ……………………… ………………………