FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL SURGICAL

DISUSUN OLEH :

NAMA :Elwinda Sigalingging

NIM : 20010010

AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE

Jl. Gereja No 17 A
Kabupaten Toba Samosir
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama : Tn. S

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 60 tahun

 Status perkawinan : Menikah

 Pekerjaan : Pegawai swasta

 Agama : Kristen

 Pendidikan terakhir : D3

 Alamat : Jl. Welirang

 Tanggal/Jam MRS : 23 Juli 2020/17.39

 Tanggal/Jam pengkajian : 23 Juli 2020/19.00

2. DIAGNOSA MEDIS : Pneumonia

3. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan merasa sesak
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 23 Juli 2020 pukul 17.00 pasien
merasa sesak nafas dan batuk. Pasien juga mengatakan kadang terasa sesak
pada saat melakukan aktifitas dan pada saat berpindah tempat. Pasien
mengatakan kalau 2 hari yang lalu yaitu pada tanggal 21 Juli 2020 pasien
merasakan demam.
5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU
Pasien pernah mengalami sakit prostat, pasien juga riwayat sakit jantung
dan hipertensi.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
a. Makan dan Pasien mengatakan Makanan : tidak terkaji
minum pasien makan 3x dalam Minuman: pada saat
sehari. Jenis makanan pengkajian pasien
yang klien konsumsi menghabiskan setengah
nasi, lauk pauk, sayur gelas air putih.
lodeh dan bening, buah
(kadang – kadang).
Pasien mengatakan
pasien menyukai
makanan atau masakan
bening/sayur bening
Pasien mengatakan
pasien dalam sehari
minum 2 botol air
mineral (3 L) dan
minum kopi minimal 1x
sehari.
b. Pola eliminasi
- Pasien BAK 3 - 4 Pada saat pengkajian
x/hari, Konsistensi pasien belum BAK dan
cair, Bau khas BAB.
urine, Warna urine
kuning pekat. –
- Pasien BAB 1x
sehari. Konsistensi
padat, Bau khas
feses, Warna
kuning kecoklatan
c. Pola istirahat
Pasien tidak tidur siang Pada saat pengkajian
/ tidur jika sedang bekerja. pasien masih belum tidur.
Pasien mengatakan
dalam sehari tidur
malam selama 6-7 jam
dan tidak teratur
tergantung jadwal
kerjanya.
 d. Kebersihan Pasien mengatakan Pasien hanya mencuci
diri mandi 2 x sehari, muka saat akan berangkat
menggosok gigi setiap ke RS
mandi, keramas setiap
kali mandi,
menggunting kuku 1
minggu sekali

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
Konsep Diri Pasien
1. Gambar Diri Pasien mengatakan bahwa dia
menyukai apa yang ada pada dirinya
secara keseluruhan
2. Harga Diri Pasien mengatakan bahwa tidak
merasa malu dengan penyakit yang
diderita saat ini
3. Identias Diri Pasien mampu mengenali dirinya
sendiri dengan mampu menyebutkan
nama, usia, jenis dan alamat secara
lengkap
4. Peran Diri Pasien mengatakan bahwa dia
berperan sebagai kepala rumah
tangga dan bekerja sebagai
karyawan swasta
5. Ideal Diri Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan pulang ke rumah
 2. Hubungan Sosial
Konsep Diri
1. Hubungan Sosial
Pasien
Pasien memiliki hubungan sosial
yang baik dengan keluarga terbukti
dari anggota keluarga yang selalu
menemani dan merawat pasien,
selain itu interaksi pasien dengan
anggota keluarga yang lain baik
karena pasien dan anggota keluarga
sering berinteraksi satu sama lain
serta banyak saudara pasien yang
datang untuk menjenguknya.
Hubungan sosial dengan perawat
juga baik terbukti dari pasien yang
kooperatif saat dilakukan tindakan
keperawatan selama dirawat di
Rumah Sakit

2. Spiritual Pasien beragama Kristen, pasien

menjalankan ibadahnya dengan baik.
Pada saat sakit pasien tidak bisa
menjalankan ibadahnya seperti
biasanya dan hanya berdoa ditempat
tidur.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tanda – tanda vital :
TD : 155/99 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit (reguler,spontan)
S : 37,5 °C
Sat O2 : 95%
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
a. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak tampak lessi, warna rambut
hitam dan ada beberapa uban, persebaran warna rambut dan pertumbuhan
rambut merata, kulit kepala tampak berminyak dan terdapat ketombe, tidak
tampak massa.
Palpasi : - Kepala terasa nyeri, saat di palpasi tidak teraba massa, tidak
terdapat krepitasi tulang.
b. Leher:
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak tampak massa
maupun lessi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa pada saat dilakukan perabaan.
c. Telinga:
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak tampak massa maupun lessi, tidak
tampak perdarahan pada lubang telinga, telinga bersih
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus, fungsi pendengaran pasien
baik, terbukti pasien dapat mengulangi kata yg diucapkan pada saat tes
berbisik.
d. Hidung:
Inspeksi : Lubang hidung terletak simetris, lubang hidung tampak ada sedikit
kotoran, tampak bulu-bulu halus didalam lubang hidung, tidak tampak massa
pada bagian dalam hidung, septumnasi tepat berada di tengah, tidak ada
epistaksis (pendarahan pada hidung/mimisan) dan tampak adanya pernafasan
cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada seluruh daerah sinus (edmodialis,
frontalis, dan maksilaris).

d. Pemeriksaan integumen :
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak icterus dan tidak cyanosis
Palpasi : Kulit teraba kering, akral teraba hangat, turgor kulit kembali
e. Pemeriksaan dada / thorax :
a. Paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
persebaran warna kulit merata, iktus kordis < 1 cm, tampak adanya tarikan
dinding dada pada saat bernafas
Palpasi : Saat dilakukan pemeriksaan taktil fremitus teraba getaran suara
yang sama diseluruh lapang paru, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pada area jantung (ICS 3-5 sinistra) terdengar pekak dan suara
lapang paru resonan.
Auskultasi Terdengar bunyi nafas tambahan wheezing
b. Jantung
BJ I : bunyi jantung I terdengar (lup) tunggal
Bj II : bunyi jantung II terdengar (dup) tunggal
Bj III : tidak terdengar bunyi jantung tambahan (normal)
f. Pemeriksaan payudara :
-
g. Abdoment :
Inspeksi : Tidak tampak asites, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Perkusi : Terdengar hipertimpani pada hipokondria kanan.
Palpasi : Saat dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrik
h. Genetalia :
Bagian organ reproduksi juga berfungsi dengan normal dan tidak
ditemukan penyakit
 i. Ekstremitas :

Inspeksi :

- Ekstermitas Atas : tidak tampak massa ataupun lessi, simetris tangan

kanan dan kiri, nadi teraba cepat, pada tangan kiri tampak terpasang
cairan infus Asering 20tetes/menit.

- Ekstermitas Bawah : tidak tampak fraktur, kaki kanan dan kiri simetris,
terdapat bulu kaki kanan dan kiri

Palpasi :

- Ekstermitas Atas : tangan dan akral teraba hangat, tidak terdapat

krepitasi tulang, klien tidak merasa nyeri pada saat tangan kanan dan kiri
saat di palpasi, nadi teraba kuat. Pada tangan kiri terpasang infus Asering

- Ekstermitas Bawah : tidak teraba massa pada kaki kanan atau kiri, klien
tidak merasa nyeri pada saat kaki kanan dan kiri di palpasi tidak terdapat
krepitasi tulang, kaki teraba hangat.
10. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tidak ditemukan penyakit pada organ saraf.
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan HEMATOLOGI
23 Juli 2020 Laju Endap Darah H 36 mm/jam ˂ 15

IMUNOLOGI Non reaktif

Anti SARS-Cov-2

Pemeriksaan Hasil Foto Thorax

23 Juli 2020 : Kedua
Sinus/Diafragma
Normal Bentuk
dan besar Cor
memesar ke kiri
Pneumonia paru
kanan Corakan
Bronchovaskuler
paru normal.

12. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

Nama dan Dosis Pemberian Fungsi Obat

Ceftriaxone 1 gr (2x1 Intra Vena Obat yang di gunakan
fls) sebagai antibiotik pada
sejumlah infeksi bakteri,
yang termasuk golongan
sefalosporin golongan
tiga.
Vitamin C 200 mg (2x1 Intra Vena Obat yangmengandung
amp) asam askorbat untuk
pembentukan kolagen
dan perbaikan jaringan
Dexamethasone 4 mg/1 Intra Vena Obat yang digunakan
ml (2x1 ampul) untuk mengatasi
peradangan, reaksi alergi
dan penyakit atoimun
Infus Asering 20 tpm Intra Vena Cairan yang digunakan
untuk mengatasi asidosis
yang disebabkan oleh
dehidrasi dan kehilangan
ion alkali tubuh
Maxifloxacin 400mg Oral Obat yang digunakan
(1x1kapsul) untuk menghentikan
pertumbuhan bakteri
Primadol (3x1tablet) Oral Obat yang mengandung
analgetik dan antipiretik
dan golongan dopamin
reseptor antagonis
Viusid sirup (1x1 sdm) Oral Suplemen makanan
dengan kemampuan
antiviral untuk
memelihara kesehatan
Chana albumin (3x2 Oral Mengandung nutrisi
tablet) alami berupa protein
yang berasal dari ikan
gabus yang berfungsi
untuk membantu
menjaga kesehatan tubuh
N-ace (2x1tablet) Oral Obat yang digunakan
untuk mengobati
penyakit pada saluran
pernafasan yang ditandai
dengan hipersekresi
sputum
ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O.
1. DS : Pola nafas tidak efektif Organisme pneumokokus
- Pasien
mengatakan Saluran nafas bagian
merasa sesak bawah
- Pasien
mengatakan Eksudat masuk ke alveoli
kalau merasakan
sesak pada saat sel darah merah, leukosit,
melakukan pneumokokus mengisi
aktifitas dan alveoli
pada saat
berpindah tempat
leukosit + fibrin
DO : mengalami konsolidasi
- Keadaan umum
lemah leukositosis
- Kesadaran
composmentis bersihan jalan nafas tidak
- GCS E4 V5 M6
- Pasien tampak efektif pola nafas tidak
sesak efektif
- Terdapat tarikan
pada dinding
dada pada saat
bernafas
- Tampak
pernafasan
cuping hidung
- Nadi teraba
cepat
- TTV TD :
155/99 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
(reguler,spontan
)
S : 37,5 °C
Sat : 95%

Hasil pemeriksaan
penunjang:
Anti SARS-Cov-2 Non
Reaktif

Hasil Foto Thorax :

Kedua Sinus/Diafragma
Normal
Bentuk dan besar Cor
membesar ke kiri
Pneumonia paru kanan
Corakan
Bronchovaskuler paru
Normal
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal dx. Keperawatan Tgl Teratasi Tanda

Tangan
1. 23 Juli Pola Nafas Tidak Efektif 26 Juli 2020 ***
2020 b/d hambatan upaya nafas
(kelemahan otot
pernafasan, nyeri saat
bernafas) yang ditandai
dengan pasien sesak,
adanya pernafasan cuping
hidung, RR 28 x/mnt.