PERNYATAAN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK

SDK PENABUR Gading Serpong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

selaku orangtua/wali *) dari siswa/i :

Nama : ...............................................................

Kelas : ...............................................................

Jenis kelamin : ...............................................................

Untuk Wali, sebutkan hubungan Keluarga dengan siswa/i: ......................................................

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami mengizinkan putra/putri kami tersebut di atas untuk mengikuti

Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di sekolah T.P. 2021/2022 pada masa
pandemi Covid – 19 ini.
2. Bersedia membimbing putra/putri kami untuk menaati dan mematuhi protokol
kesehatan Sekolah dalam pelaksanaan proses belajar mengajar dengan
tatap muka pada TP. 2021/2022.
3. Putra/putri kami bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar
protokol kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
4. Putra/putri kami akan mengikuti pendidikan dan pembelajaran sesuai jadwal
yang ditetapkan sekolah.
5. Kami menerima konsekuensi yang diberikan jika putra/putri kami tidak
menjalankan dan menaati standar protokol kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.
6. Apabila terjadi satu dan lain hal pada Putra/Putri saya, termasuk terpapar
Covid 19, maka hal itu menjadi tanggung jawab saya selaku orang tua dan
tidak akan menuntut pihak Yayasan/Sekolah.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, ………………..............….. 2021

MATERAI
Rp10.000

ttd Ayah ttd Ibu

*) Coret yang tidak tepat