LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP

DENGAN GASTRITIS

Di susun Oleh :
Nama : KLAUDIA BETRIX LOKE
Nim : 2108008

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGROM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022
 GASTRITIS

1. KONSEP DASAR :

A. Pengertian

Penyakit gastritis biasa dikenal dengan penyakit maag. Gastritis ini merupakan

suatu peradangan atau pendarahan pada mukosa lambung yang disebabkan oleh faktor

iritasi, infeksi, dan ketidakteraturan dalam pola makan, misalnya telat makan, makan

terlalu banyak, makan cepat, makan makanan yang terlalu banyak bumbu pedas,

mengkonsumsi protein tinggi, kebiasaan mengkonsumsi makan - makanan pedas, dan

minum kopi terlalu berlebihan (Huzaifah, 2017 dalam Muhammad S, dkk tahun

2019).

Gastritis merupakan suatu peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang

dapat bersifat akut, kronis dan difus (local). Dua jenis gastritis yang sering terjadi

adalah gastritis superficial akut dan gastritis atropik kronis (Hardi. K & Huda. A.N,

2015).

B. Etiologi

Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus atau parasit

lainnya juga dapat menyebabkan gastritis. Contributor gastritis akut adalah meminum

alkohol secara berlebihan, infeksi dari kontaminasi makanan yang dimakan, dan

penggunaan kokain. Kortikosteroid juga dapat menyebabkan gastritis seperti NSAID

aspirin dan ibuprofen (Dewit, Stromberg & Dallred, 2016).

Menurut Sipponen and Maaroos (2015), Penyebab gastritis dapat di bedakan

sesuai dengan klasifikasi, yaitu sebagai berikut :
1. Gastritis Akut, disebabkan oleh penggunaan obat-obat analgetik dan anti
inflamasi terutapan aspirin secara bebas tidak menggunakan resep dokter.
 Mengkonsumsi bahan-bahan kimia seperti alkohol, kopi yang banyak
mengandung kafein dan juga orang yang.
2. Gastritis Kronik, penyebab yang terjadi pada umumnya belum diketahui secara
rinci, hanya saja sering bersifat multifaktor. Bisa terjadi akibat kuman, pola
makan yang tidak benar, memakan makanan yang dipantang, dan kurangnya
kepatuhan dalam terapi pengobatan

C. Patofisiologi

a.Gastritis akut

Gastritis akut dicirikan dengan kerusakan sawar mukosa oleh iritan lokal.

Kerusakan ini memungkinkan asam hidroklorat dan pepsin mengalami kontak

dengan jaringan lambung, yang menyebabkan iritasi, inflamasi dan erosi superfisial.

Mukosa lambung dengan cepat beregenerasi untuk memulihkan kondisi mukosa

sehingga gastritis akut mereda sendiri, dengan penyembuhan yang biasanya muncul

dalam beberapa hari.

Minum aspirin atau agen NSAID, kortikosteroid, alkohol dan kafein biasanya

dikaitkan dengan gastritis akut. Ingesti alkali korosif tak sengaja atau yang

disengaja (seperti amonia, iye (larutan alkali/air sabun) lysol. Dan agens pembersi

lain) atau asam yang menyebabkan peradangan berat dan kemungkinan nekrosis

lambung. Perforasi lambung, hemoragi, dan peritonitis dapat terjadi. Penyebab

iatragonik dari gastritis akut meliputi terapi radiasi dan pemberian agens

kemoterapeutik lain.

b. Gastritis Erosif

Bentuk parah dari gastritis akut, gastritis erosif (yang diinduksi oleh stres)

terjadi sebagai komplikasi dari kondisi yang mengancam hidup seperti syock,

trauma berat, pembedahan mayor, sepsis, luka bakar, erosi ini disebut dengan ulkus

Curling (yang ditemukan oleh Harvey Cushing, seorang dokter bedah AS).
 Mekanisme utama yang mengarah kepada gastritis erosif muncul dalam bentuk

iskemia mukosa lambung yang diakibatkan oleh vasokonstriksi simpatis, dan cedera

ringan karena asam lambung. Akibatnya erosi supervisial multipel dari mukosa

lambung pun muncul. Dengan mempertahankan pH lambung lebih dari 3,5 dan

menghambat sekresi asam lambung melalui terapi, gastritis erosif dapat dicegah

(Lemone, Burke & Bauldoff, 2015).

D. Pathways

(Laode .D, 2019)

E. Manifestasi Klinik

1) Manifestasi Klinis Gastritis Akut

a. Nyeri pada ulu hati
b. Mual dan muntah
c. Perut kembung
d. Anoreksia (Anggraini, 2015)
2) Manifestasi Klinis Gastritis Kronis
a. Nyeri menetap pada epigastrium
b. Anoreksia
c. Perasaan penuh di dalam perut
d. Mual dan muntah
e. Hematemesis melena (perdarahan pada saluran cerna)
(Rika, 2016)
F. Penatalaksanaan

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri, meliputi

tindakan non farmakologis dan tindakan farmakologis.

1) Tindakan non farmakologis

a. Relaksasi gengggam jari, adalah sebuah teknik relaksasi yang

berhubungandengan jari tangan serta aliran energy didalam tubuh kita. Teknik

ini dilakukan dengan cara menggenggam jari sambil menarik napas dalam-

dalam (relaksasi) sehingga dapat mengurangi ketegangan fisik dan emosi,

karena genggaman jari akan menghangatkan titik-titik keluar dan masuk

energy pada meridian (energy channel) yang terletak pada jari tangan kita.

Titik-titik refleksi pada tangan akan memberikan rangsangan secara refleks

(spontan) pada saat menggenggam. Rangsangan tersebut akan mengalir

semacam gelombang listrik menuju otak. Gelombang tersebut diterima dan

diproses dengan cepat oleh otak, lalu diteruskan menuju saraf organ tubuh
 yang mengalami gangguan, sehingga sumbatan dijalur energy menjadi lancar

(Utami dan Kartika, 2018)

b. Distraksi, merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara

mengalihkan perhatian pada hal-hal lain sehingga klien akan lupa terhadap

nyeri yang dialami. Dalam teori Gate Control menjelaskan distraksi dapat

mengurangi nyeri dengan cara pada spina cord sel-sel reseptor yang menerima

stimulus nyeri peripheral dihambat oleh stimulus dari serabut – serabut saraf

yang lain. Maka, pesan-pesan nyeri menjadi lebih lambat daripada pesan-pesan

diversional sehingga pintu spina cord yang mengontrol jumlah input ke otak

menutup dan perasaan nyeri klien akan berkurang. Beberapa teknik distraksi

antara lain: bernafas secara pelan-pelan, massage sambil bernafas pelan-pelan,

mendengarkan lagu sambil menepuknepukkan jari atau kaki, membayangkan

hal-hal indah sambil menutup mata (Sukarmin, 2012).

c. Relaksasi, merupakan kebiasaan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.

Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak

nyaman atau nyeri, stress fisik dan emosi pada nyeri. Ada tiga hal utama yang

diperlukan dalam relaksasi yaitu posisi yang tepat, pikiran beristirahat,

lingkungan yang tenang. Posisi tubuh disokong (misal, bantal menyokong

leher), persendian fleksi dan otot-otot tidak tertarik (misal tangan dan kaki

tidak disilangkan). Untuk menenangkan pikiran klien dianjurkan pelanpelan

memandang sekeliling ruangan. Untuk melestarikan wajah klien dianjurkan

untuk tersenyum dan membiarkan geraham bawah kendor. Teknik relaksasi

sebagai berikut :

a) Klien menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara

 b) Perlahan-lahan udara dihembuskan sambil membiarkan tubuh menjadi

kendor dan merasakan nyaman

c) Klien bernapas beberapa kali dengan irama normal

d) Klien menarik napas dalam lagi dan menghembuskan pelanpelan. Anjurkan

klien untuk mengkonsentrasikan pikiran klien pada kakinya yang terasa

ringan dan hangat

e) Klien mengulang langkah 4 dan mengkonsentrasikan pikiran pada lengan,

perut, punggung dan kelompok otot-otot yang lain

f) Setelah merasa rileks, klien dianjurkan untuk bernapas secara pelan-pelan.

Bila nyeri hebat, anjurkan klien bernapas dangkal dan cepat. (Purba dan

Trafina, 2017)

e. Hipnosis diri, dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh

sugesti positif. Hipnosis diri menggunakan sugesti diri dan kesan tentang

perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan

menggunakan berbagai ide pikiran kemudian kondisi-kondisi menghasilkan

respons tertentu. Hipnosis diri sama dengan melamun konsentrasi yang intensif

mengurangi ketakutan dan stress karena individu berkonsentrasi hanya pada

satu pikiran (Zakiyah, 2015).

f. Stimulasi kulit, dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin,

kompres hangat atau panas, massage dan stimulasi saraf elektrik transkutan

(TENS). Kompres dingin dapat memperlambat impuls-impuls motorik menuju

otot-otot pada area nyeri. Kompres dingin dan panas dapat menghilangkan nyeri

dan meningkatkan proses penyembuhan (Purba dan Trafina, 2017).

 2) Tindakan farmakologis

a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada

tiga jenis analgesik, yakni: non narkotik dan obat antiinflamasinonsteroid

(NSAID), analgesik narkotik atau opiate, obat tambahan atau koanalgesik.

b. Antipiretik, pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg (pemberian

oral), Colchicine 1,0 – 3,000 mg (dalam NaCl intravena) tiap 8 jam sekali untuk

mencegah fagositosis dari Kristal asam urat oleh netrofil sampai nyeri

berkurang, Phenilbutazone, Indomethacin, Allopurinol untuk menekan atau

mengontrol tingkat asam urat dan mencegah serangan. (Purba dan Trafina,

2017)

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang menurut Nuari (2015) :

1. Tes Darah

Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H Pilory dalam darah.

Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa pasien pernah kontak dengan bakteri

pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien

tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa anemia

yang terjadi akibat perdarahan lambung karena gastritis.

2. Pemerikasaan feses

Ini dilakukan apakah terdapat H.Pilory dalam feses atau tidak. Hasil yang

positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi. Pemeriksaan juga dilakukan

terhadap adanya darah dalam feses. Hal ini menunjukka adanya perdarahan pada

lambung.

3. Endoscopi saluran cerna bagian atas

 Dengan tes ini dapat terlihat ketidaknormalan pada saluran cerna yang

mungkin tidak terlihat dari sinar-X. Tes ini dilakukan dengan memasukkan

sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop) melalui mulut dan masuk kedalam

esophagus lambung dan bagian atas usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu

dimati-rasakan (anestasi) sebelum endoskop dimasukkan untuk memastikan

pasien merasa nyaman menjalani tes ini. Jika ada jaringan dalam saluran cerna

yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil sedikit sampel (biopsy) dari

jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa kelaboratorium untuk

diperiksa. Tes ini memakan waktu kurang lebih 20 - 30 menit. Pasien biasanya

tidak disuruh langsung pulang ketika tes ini selesai, tetapi harus menunggu

sampai anestasi menghilang kurang ebih satu atau dua jam. Hampir tidak ada

resiko akibat tes ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah rasa tidak nyaman

pada tenggorokan akibat menelan endoskop.

4. Rontgen saluran cerna bagian atas

Tes ini akan melihat adanya tanda - tanda gastritis atau penyakit pencernaan

lainnya. Biasa akan diminta menelan cairan barium terlebih dahulu sebelum

dilakukan rontgen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna bagian dan akan

terlihat lebih jelas ketika dirontgen.

2. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1). Data Umum

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa,

alamat, diagnosa medis, tanggal dan jam masuk.

 b. Identitas Penanggungjawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir,

pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien.

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya

keluhan, timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk

mengatasi, factor yang memperberat

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)

b. Kecelakaan

c. Pernah dirawat

d. Alergi (obat atau lainnya)

e. Imunisasi

4. Riwayat Kesehatan keluarga

1. Susunan kesehatan keluarga

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

3. Penyakit yang sedang diderita keluarga

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan

b. Kemungkinan terjadinya bahaya

2). Pola Kesehatan fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana

kesehatannya dikelola

a. Persepsi klien tentang kesehatan diri

 b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi

rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)

f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Pola makan (frekwensi, porsi makan, jenis makanan yang biasa dimakan)

b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum

c. Makanan yang disukai pasien, adakah mkanan pantangan/ makanan tertentu yang

menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi.

d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet

e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan (jumlah yang

dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)

f. Keluhan dalam makan

1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa

2) Adakah keluhan mual/ muntah

3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan

g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir (bagaimana BB dan

TB pasien sebelum dan selama dirawat)

h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis minuman yang

biasa diminum)

i. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari

j. Adanya keluhan demam

3. Pola eliminasi
 a. Eliminasi feses

1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan

pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)

2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)

b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan

b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh

2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)

3) Berhajat (BAK/BAB)

4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas

5) Mudah merasa kelelahan

5. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)

b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang

diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara)

c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan

panas/dingin)

d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T

P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi nyeri

 Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan , deskripsi

sifat nyeri

R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan penyebarannya

S = Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai

T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan berlangsung

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,

perubahan yang dirasa setelah sakit)

b. Status emosi: bagaimana perasaan klien saat ini, apakah perilaku non verbal sesuai

dengan perilaku verbalnya.

c. Konsep diri:

1) Citra diri/body image : bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, adakah

pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi klien tersebut.

2) Identitas : bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana

kepuasan klien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan klien

sebagai laki-laki dan perempuan.

3) Peran : tugas/peran apa yang diemban pasien dalam

keluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan klien dalam

melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat pasien mengalami

perubahan dalam peran.

4) Ideal diri : bagaimana harapan klien terhadap tubuh/posisi/perannya,

bagaimana harapan klien terhadap lingkungan, bagaimana harapan klien

terhadap dirinya.

5) Harga diri : bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya,

apakah klien merasa rendah diri dengan keadaanya.

8. Pola Mekanisme Koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem

a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah , mencari

pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,

marah, diam dll)

c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang

d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman

9. Pola Seksual-Reproduksi

a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual.

b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas,

libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)

c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi dini,

impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama terkait dengan

penyakit yang diderita.

d. Pengkajian pada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor atau

keganasan system reproduksi

1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)

2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)

3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,

pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.

a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu

mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)

 b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien

c. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan

saudara, hubungan perkawinan)

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.

b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.

c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan

dengan kesehatan.

d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang

dijalani.

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran

Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma

2. Penampilan

Lemah, pucat, dan lain – lain.

3. Vital sign

a. Suhu Tubuh

b. Tekanan Darah

c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)

d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)

4. Kepala

Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dan lain - lain.

5. Mata
 Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva

anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.

6. Hidung

Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas

cuping hidung, pemakaian oksigen.

7. Telinga

Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus

8. Mulut dan Tenggorokan

Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan

mengunyah/ menelan, posisi trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil,

bagaimana keadaan vena jugularis.

9. Dada

Jantung : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Paru- paru : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen  : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi

11. Genetalia : kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi, bila terpasang

kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan

kateter, adanya hemoroid

12. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)

b. Capilarry refill

c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas

yaitu kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat

bantu.
 d. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada

daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada daerah tusukan

infus.

13. Kulit

a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema

Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan,

ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).

14. DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang

b. Diit yang diperoleh

c. Therapy

B. Diagnosa Keperawatan

Berikut ini diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI tahun

2018 :

1. Defisit nutrisi

 Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism.

 Batasan Karakteristik

DS:

- Cepat kenyang setelah makan

- Kram/nyeri abdomen

- Nafsu makan menurun

DO:

- Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

 - Bising usus hiperaktif

- Otot pengunyah lemah

- Otot menelan lemah

- Membran mukosa pucat

- Sariawan

- Serum albumim turun

- Rambut rontok berlebihan

- Diare

 Faktor yang berhubungan

- Ketidakmampuan menelan makanan

- Ketidakmampuan mencerna makanan

- Ketidakmampuan mengabsorsi nutrient

- Peningkatan kebutuhan metabolisme

- Faktor ekonomi (misalnya finansial tidak mencukupi)

- Faktor psikologis (misalnya stress, kengganan untuk makan)

2. Intoleransi aktivias

 Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari – hari.

 Batasan karakteristik

DS :

- Mengeluh lelah

- Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

- Merasa lemah

DO :

- Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

 - Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

- Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah beraktivitas

- Gambaran EKG menunjukkan iskemia

- Sianosis

 Faktor penyebab

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

- Tirah baring

- Kelemahan

- Imobilitas

- Gaya hidup monoton

3. Nyeri akut

 Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual dan fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berirentesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

 Batasan karakteristik

DS :

- Mengeluh nyeri

DO :

- Tampak meringis

- Bersikap protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri)

- Gelisah

- Frekuensi nadi meningkat

- Sulit tidur

- Tekanan darah meningkat

 - Pola nafas berubah

- Nafsu makan berubah

- Proses berpikir terganggu

- Menarik diri

- Berfokus pada diri sendiri

- Diaforesis

 Faktor penyebab

- Agen pencedera fisiologis (misalnya, inflamasi, iskemia, neoplasma)

- Agen pencedera kimiawi (misalnya, terbakar, bahan kimia iritan)

- Agen pencedera fisik (misalnya, abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat beban berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)

4. Defisit pengetahuan

 Definisi

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik

tertentu.

 Batasan karakteristik

DS :

- Menanyakan masalah yang dihadapi

DO :

- Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran

- Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

- Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

- Menunjukkan perilaku yang tidak tepat (apatis, bermusuhan, agitasi,

histeria
  Faktor penyebab

- Keterbatasan kognitif

- Gangguan fungsi kognitif

- Kekeliruan mengikuti anjuran

- Kurang terpapar informasi

- Kurang minat dalam belajar

- Kurang mampu mengingat

- Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

5. Resiko hipovolemia

 Definisi

Beresiko mengalami penurunan volume cairan, intravaskuler, interstisial

dan/atau intraseluler.

 Faktor resiko

- Kehilangan cairan secara aktif

- Gangguan absorsi cairan

- Usia lanjut

- Kelebihan berat badan

- Status hipermetabolik

- Kegagalan mekanisme regulasi

- Evaporasi

- Kekurangan intake cairan

- Efek agen farmakologis

6. Rencana Tindakan

Berikut ini adalah tujuan dan kriteria hasil serta intervensi keperawatan menurut

SLKI 2019 dan SIKI 2018 :

 Diagnosa Tujuan & Kriteria

No Keperawatan Kode Hasil Intervensi

1 Defisit nutrisi D.0019 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

tindakan Observasi

keperawatan - Identifikasi status

diharapkan status nutrisi

nutrisi membaik - Identifikasi alergi

Kriteria hasil: dan intoleransi

- Porsi makanan makanan

yang dihabiskan - Identifikasi

meningkat makanan yang

- Kekuatan otot disukai

pengunyah - Identifikasi

meningkat kebutuhan kalori

- Kekuatan otot dan jenis nutrient

menelan - Monitor asupan

meningkat makanan

- Serum albumin - Monitor berat badan

meningkat - Monitor hasil

- Verbalisasi pemeriksaan

keinginan untuk laboratorium

meningkatkan Teraupetik

nutrisi meningkat - Lakukan oral

- Pengetahuan hygiene sebelum

tentang pilihan makan, jika perlu

 makanan yang - Fasilitasi

sehat meningkat menentukan

- Pengetahuan pedoman diet (mis.

tentang pilihan Piramida makanan)

minuman yang - Sajikan makanan

sehat meningkat secara menarik dan

- Pengetahuan suhu yang sesuai

tentang standar - Berikan makanan

asupan nutrisi yang tinggi serat untuk

tepat meningkat mencegah

- Penyiapan dan konstipasi

penyimpanan - Berikan makanan

makanan yang tinggi kalori dan

aman meningkat tinggi protein

- Penyiapan dan - Berikan makanan

penyimpanan rendah protein

minuman yang Edukasi

aman meningkat - Anjurkan posisi

- Sikap terhadap duduk, jika

makanan/minuma mampu

n sesuai dengan - Anjurkan diet yang

tujuan kesehatan diprogramkan

meningkat Kolaborasi

- Perasaan cepat - Kolaborasi

kenyang menurun pemberian medikasi

- Nyeri abdomen sebelum makan

menurun (mis. Pereda nyeri,

- Sariawan menurun antiemetic), jika

- Rambut rontok perlu

berkurang - Kolaborasi dengan

- Diare menurun ahli gizi

- Berat badan menentukan jumlah

membaik kalori dan jenis

- Indeks Massa nutrient yang

Tubuh (IMT) dibutuhkan, jika

membaik perlu

- Frekuensi makan Promosi Berat

membaik Badan

- Nafsu makan Observasi

membaik - Identifikasi

- Bising usus kemungkinan

membaik penyebab BB

- Membran mukosa kurang

membaik - Monitor adanya

(Kode L.06053) mual muntah

- Monitor jumlah

kalori yang

dikonsumsi sehari-

hari

- Monitor berat
 badan

-Monitor albumin,

limfosit, dan

elektrolit serum

Teraupetik

- Berikan perawatan

mulut sebelum

pemberian makan,

jika perlu

- Sediakan makanan

yang tepat sesuai

kondisi pasien (mis.

Makanan dengan

tekstur halus,

makanan yang

diblender, makanan

cair yang diberikan

melalui NGT atau

gastrostomy, total

parenteral nutrition

sesuai indikasi)

- Hidangkan makanan

secara menarik

- Berikan suplemen,

jika perlu
- Berikan pujian pada

pasien/keluarga

untuk peningkatan

yang dicapai

Edukasi

- Jelaskan jenis

makanan yang

bergizi tinggi,

namun tetap

terjangkau

- Jelaskan

peningkatan asupan

kalori yang

dibutuhkan.

(Kode I.03119)

Promosi Berat

Badan

Observasi

- Identifikasi

kemungkinan

penyebab BB

kurang

- Monitir adanya

mual muntah

- Monitor jumlah
 kalori yang

dikonsumsi sehari

- hari

- Monitor berat

badan

- Monitor albumim,

limfosit dan

elektrolit, serum

Terapeutik

- Berikan perawatan

mulut sebelum

pemberian makan,

jika perlu

- Sediakan makanan

yang tepat sesuai

kondisi pasien

(misalnya,

makanan dengan

tekstur halus,

makanan yang

diblender,

makanan cair yang

diberikan melalui

NGT atau

gastrostomi, total
 perenteral nutrion

sesuai indikasi)

- Hidangkan

makanan secara

menarik

- Berikan suplemen,

jika perlu

- Berikan pujian

pada

pasien/keluarga

untuk peningkatan

yang dicapai

- Edukasi

- Jelaskan jenis

makanan yang

bergizi tinggi,

namun tetap

terjangkau

- Jelaskan

peningkatan

asupan kalori yang

dibutuhkan

(Kode I.03136)

2. Intoleransi D.0056 Setelah dilakukan Manajemen energi

aktivitas tindakan Observasi

keperawatan selama - Identifikasi

3 X 24 jam maka gangguan fungsi

diharapkan toleransi tubuh yang

aktivitas meningkat mengakibatkan

dengan kriteria kelelahan

hasil : - Monitor kelelahan

- Frekuensi nadi fisik dan emosional

meningkat - Monitor pola dan

- Saturasi oksigen jam tidur

meningkat - Monitor lokasi dan

- Kemudahan dalam ketidaknyamanan

melakukan selama melakukan

aktivitas sehari - aktivitas

hari meningkat Terapeutik

- Kecepatan - Sediakan

berjalan lingkungan yang

meningkaat nyaman dan rendah

- Jarak berjalan stimulus (misalnya,

meningkat cahaya, suara,

- Kekuatan tubuh kunjungan)

bagian atas - Lakukan latihan

meningkat rentang gerak pasif

- Kekuatan tubuh dan/atau aktif

bagian bawah - Berikan aktivitas

meningkat distraksi yang

- Toleransi dalam menenangkan

menaiki tangga - Fasilitasi duduk di

meningkat sisi tempat tidur,

- Keluhan lelah jika tidak dapat

menurun berpindah atau

- Dispnea saat berjalan

aktivitas menurun Edukasi

- Dispnea setelah - Anjurkan tirah

aktivitas menurun baring

- Perasaan lemah - Anjurkan

menurun melakukan

- Aritmia saat aktivitas secara

beraktivitas bertahap

menurun - Anjurkan

- Sianosis menurun menghubungi

- Warna kulit perawat jika tanda

membaik dan gejala

- Tekanan darah kelelahan tidak

membaik berkurang

- Frekuensi nafas - Ajarkan strategi

membaik koping untuk

- EKG iskemia mengurangi

membaik kelelahan

(Kode L.05047) Kolaborasi

- Kolaborasi dengan
 ahli gizi tentang

cara meningkatkan

asupan makanan

(Kode I.05178)

3 Nyeri akut D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan Observasi

keperawatan selama - Identifikasi lokasi,

3 X 24 jam maka karakteristik,

diharapkan tingkat durasi, frekuensi,

nyeri menurun kualitas, intensitas

dengan kriteria nyeri

hasil : - Identifikasi skala

- Kemampuan nyeri

menuntaskan - Identifikasi respons

aktivitas nyeri non verbal

meningkat - Identifikasi faktor

- Keluhan nyeri yang memperberat

menurun dan memperingan

- Meringis nyeri

menurun - Identifikasi

- Sikap protektif pengetahuan dan

menurun keyakinan tentang

- Gelisah menurun nyeri

- Kesulitan tidur - Identifikasi

menurun pengaruh budaya

- Menarik diri terhadap respon

menurun nyeri

- Berfokus pada - Identifikasi

diri sendiri pengaruh nyeri pada

menurun kualitas hidup

- Diaforesis - Monitor

menurun keberhasilan terapi

- Perasaan depresi komplementer yang

(tertekan) sudah diberikan

menurun - Monitor efek

- Perasaan takut samping

mengalami penggunaan

cedera berulang analgetik

menurun Terapeutik

- Anoreksia - Berikan teknik

menurun nonfarmakologis

- Perineum terasa untuk mengurangi

tertekan menurun rasa nyeri (mis.

- Uterus teraba TENS, hipnosis,

membulat akupresur, terapi

menurun musik,

- Ketegangan otot biofeedback, terapi

menurun pijat, aromaterapi,

- Pupil dilatasi teknik imajinasi

menurun terbimbing,
- Muntah menurun kompres

- Mual menurun hangat/dingin,

- Frekuensi nadi terapi bermain)

membaik - Kontrol lingkungan

- Pola nafas yang memperberat

membaik rasa nyeri (mis.

- Tekanan darah suhu ruangan,

membaik pencahayaan,

- Proses berpikir kebisingan)

membaik - Fasilitasi istirahat

- Fokus membaik dan tidur

- Fungsi berkemih - Pertimbangkan

membaik jenis dan sumber

- Perilaku nyeri dalam

membaik pemilihan strategi

- Nafsu makan meredakan nyeri

membaik Edukasi

- Pola tidur - Jelaskan penyebab,

membaik periode, dan

(L.08066) pemicu nyeri

- Jelaskan strategi

meredakan nyeri

- Anjurkan

memonitor nyeri

secara mandiri
 - Anjurkan

menggunakan

analgetik secara

tepat

- Ajarkan teknik

nonfarmakologis

untuk mengurangi

rasa nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi

pemberian analgetik,

jika perlu (I.08238)

4 Defisit D.0111 Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

pengetahuan tindakan Observasi

keperawatan selama - Identifikasi

3 X 24 jam maka kesiapan dan

diharapkan tingkat kemampuan

pengetahuan menerima

meningkat dengan informasi

kriteria hasil ; - Identifikasi faktor -

- Perilaku sesuai faktor yang dapat

anjuran meningkat meningkatkan dan

- Verbalisasi minat menurunkan

dalam belajar motivasi perilaku

meningkat hidup bersih dan

- Kemampuan sehat

menjelaskan Terapeutik

tentang suatu topik - Sediakan materi

meningkat dan media

- Perilaku sesuai pendidikan

dengan kesehatan

pengetahuan - Jadwalkan

meningkat pendindikan

- Pertanyaan tentang kesehatan sesuai

masalah yang kesepakatan

dihadapi menurun - Berikan

- Persepsi keliru kesempatan untuk

terhadap masalah bertanya

menurun Edukasi

- Menjalani - Jelaskan faktor

pemeriksaan tidak resiko yang dapat

tepat menurun mempengaruhi

- Perilaku membaik kesehatan

(L.12111) - Ajarkan perilaku

hidup bersih dan

sehat

Ajarkan strategi yang

dapat digunakan

untuk meningkatkan

perilaku hidup bersih

 dan sehat (I.12383)

5 Resiko D.0034 Setelah dilakukan Manajemen

Hipovolemia tindakan Hipovolemia

keperawatan selama Observasi

3 X 24 jam maka - Periksa tanda dan

diharapkan status gejala hipovolemia

cairan membaik (misalnya,

dengan kriteria frekuensi nadi

hasil : meningkat, nadi

- Kekuatan nadi teraba lemah,

meningkat tekanan darah

- Turgor kulit menurun, tekanan

meningkat nadi menyempit,

- Output urine turgor kulit

meningkat menurun,

- Pengisian vena hematokrit

meningkat meningkat, haus,

- Ortopnea menurun lemah)

- Dispnea menurun - Monitor intake dan

- Paroxymal output cairan

nocturnal dyspnea Terapeutik

(PND) menurun - Hitung kebutuhan

- Edema anasarka cairan

menurun - Berikan posisi

- Edema perifer modified

 menurun Tredelenburg

- Berat badan - Berikan asupan

menurun cairan oral

- Distensi vena Edukasi

jugularis menurun - Anjurkan

- Suara napas perbanyak asupan

tambahan cairan oral

menurun - Anjurkan

- Kongesti paru menghindari

menurun perubahan posisi

- Perasaan lemah mendadak

menurun - Kolaborasi

- Keluhan haus - Kolaborasi

menurun pemberian cairan

- Konsentrasi urine IV isotonis

menurun (misalnya, NaCl,

- Frekuensi nadi RL)

membaik - Kolaborasi

- Tekanan darah pemberian cairan

membaik IV hipotonis

- Tekanan nadi (misalnya glukosa

membaik 2,5%, NaCl 0,4%)

- Membran mukosa - Kolaborasi

membaik pemberian cairan

- Jugular Venous koloid (misalnya

 Pressure (JVP) albumim,

membaik plasmanate)

- Kadar Hb - Kolaborasi

membaik pemberian produk

- Kadar ht membaik darah

- Central - (Kode I.03116)

VenousPressure Pemantauan Cairan

membaik Observasi

- Refluks - Monitor frekuensi

hepatojugular dan kekuatan nadi

membaik - Monitor frekuensi

- Berat badan nafas

membaik - Monitor frekuensi

- Hepatomegali tekanan darah

membaik - Monitor berat

- Oliguria membaik badan

- Intake cairan - Monitor waktu

membaik pengisian kapiler

- Status mental - Monitor elastisitas

membaik atau turgor kulit

- Suhu tubuh - Monitor jumlah,

membaik warna dan berat

(L.03028) jenis urine

- Monitor kadar

albumim dan
 protein total

- Monitor hasil

pemeriksaan

serum (osmolaritas

serum, hematokrit,

natrium, kalium,

BUN)

- Monitor intake dan

output cairan

- Identivikasi tanda -

tanda hipovolemia

(misalnya

frekuensi nadi

meningkat, nadi

teraba lemah,

tekanan darah

menurun, tekanan

nadi menyempit,

turgor kulit

menurun,

membran mukosa

kering, volume

urine menurun,

hematokrit

meningkat, haus,
 lemah, kosentrasi

urin meningkat,

berat badan

menurun dalam

waktu singkat)

- Identifikasi tanda -

tanda hipervolemia

(dispnea, edema

perifer, edema

anasarka, CVP

meningkat, refleks

hepatojugularis

positif, berat badan

menurun dalam

waktu singkat)

- Identifikasi faktor

resiko

ketidakseimbangan

cairan (misalnya

prosedur

pembedahan

mayor, trauma

atau pendarahan,

luka bakar,

aferesis, obstruksi
 intestinal,

peradangan

pankreas, penyakit

ginjal dan kelenjar,

disfungsi

intestinal)

Terapeutik

- Atur interval

waktu pemantauan

sesuai dengan

kondisi pasien

- Dokumentasikan

hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan

dan prosedur

pemantauan

- Informasikan hasil

pemantaun, jika

perlu (I.03121)

DAFTAR PUSTAKA

Dewit, S. C., Stromberg, H., & Dallred, C. 2016. Medical Surgical Nursing : Concept and

Practice. Philadelphia: Elsevier. Philadelphia: Elsevier

Gomez-Mejja, Luis R and David B. Balkin and Robert L. Cardy. 2012. Managing Human

Resources. New Jersey: Pearson Education inc Publishing as Prentice

Hall Hardi. K & Huda. A.N. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-Noc (2nd ed). Yogyakarta: Mediaction

Laode Darfin 2019, Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Keluarga Tn. H Dengan

Gastritis Di Desa Lakaudama Puskesmas Dana Kabupaten Muna. Di akses online

pada 08 Maret 2021 dari : http://repository.poltekkes-kdi.ac.id/1476/1/karya%20tulis

%20ilmiah%20laode%20arfin.pdf.

Muhammad Syafi’i, Dina Andriani 2019. Jurnal Penelitian Faktor – Faktor yang

Berhubungan Dengan Gastritis Pada Pasien Yang Berobat Di Puskesmas. Diakses

online pada  08 Maret 2021 dari :

https://ejournal.medistra.ac.id/index.php/JKF/article/view/281.

Nuari, N.A (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Gastrointestinal.

Jakarta : CV. Trans Info Media

Utami, adinna dwi, & Kartika, Imelda rahmayunia. ( 2018 ). Terapi komplementer guna

menurunkan nyeri pasien gastritis: REAL in jurnal, I(3), 123 – 132.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1,
Cetakan 3. PPNI. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesa.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1,
Cetakan II. PPNI. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesa.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1,
Cetakan II. PPNI. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesa.

A. Riwayat Klien
Nama : Tn P
Alamat : sedangmulyo Rt 01 Rw 07 semarang
Telp. :-
Tempat, tanggal, lahir/ umur : Kendal, 13 mei 1930
 Jenis kelamin : laki-laki
Suku : jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : duda
Pendidikan : SD
Orang yang paling dekat dihubungin : anak

B. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Garis Menikah
: Garis Tinggal serumah
: klien
: Meninggal

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak bejerja
Pekerjaan sebelumnya : wirausaha
Sumber – sumber : konpensasi veteran
Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : cukup
 kamar

D. Riwayat Lingkungan Hidup kamar

Tipe tempat tinggal :
kamar
wc
R makan R keluarga wc
dapur
Kamar

wc
R tamu Kamar

Jumlah kamar : ( 5 ) kamar

Jumlah orang yang tinggal dirumah : 5 orang
E. Riwayat Rekreasi
Hobi/ Minat : tidak ada
Keanggotaan Organisasi : kelompok veteran
Liburan/ Perjalanan : bersama keluarga
F. Sumber / Sistem Pendukung Yang Digunakan
Dokter : dokter keluarga (BPJS)
Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
G. Deskripsi Harian Khusus
Kebiasaan waktu tidur : tidur puku 21.00 bangun pukul 06.00
H. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan utama : merasa nyeri pada ului hati
Status kesehatan umum : lemas
Selama 1 tahun yang lalu : tidak ada
Selama 5 tahun yang lalu : : memiliki riwayat penyakit asma, jantun
Pengetahuan/ Pemahaman dan penatalaksaan :
Masalah kesehatan :
I. Obat – obatan
Obat – obatan : hufamagh biogastron,
Dosis : mg /8 jam
Bagaimana / kapan ,menggunakannya : sebelum makan
J. Alergi ( Catat agen dan reaksi spesifik )
Obat – obat : tidak ada
Makanan : tidak ada
Kontak substansi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
K. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk masukan cairan )
 Diet khusus, pembatasan makanan : menghindari makanan pedas
Riwayat peningkatan/ penurunan BB : tidak ada
Pola konsusmsi makanan ( bantuan/mandiri) : mandiri
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada
L. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak – anak : tidak ada
Penyakit serius/ kronik : tidak ada
Perawatan dirumah sakit : tidak pernah di rawat di rs
Operasi : tidak pernah
M. Tijauan Sistem
Keadaan Umum :-
Tingkat kesadaran : composmentis
Skala Koma Glasglow : 15
Tanda – tanda Vital : TD :220 / 70 mmHg Nadi : 85/ Menit
RR : 24/ Menit Suhu : 36 C
INTEGUMEN:
Lesi / luka : Ya √ Tidak
Pruritus : Ya √ Tidak
Perubahan Pigmentasi : Ya √ Tidak
Perubahan tekstur : Ya √ Tidak
Sering memar : Ya √ Tidak
Perubahan Rambut : √ Ya Tidak
Perubahan Kuku : √ Ya Tidak
HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : Ya √ Tidak
Abnormal
Pembengkakan kelenjar : Ya √ Tidak
Limfa
Anemia : Ya √ Tidak
KEPALA
Sakit Kepala : Ya √ Tidak
Trauma masa lalu : Ya √ Tidak
Pusing : Ya √ Tidak
Gatal pada kepala : Ya √ Tidak
MATA
Perubahan penglihatan : Ya √ Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : √ Ya Tidak
Nyeri : Ya √ Tidak
Air mata berlebihan : Ya √ Tidak
Pruritus : Ya √ Tidak
Bengkak sekitar mata : Ya √ Tidak
Kabur : √ Ya Tidak
Fotofobia : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
Konjungtiva : Ya √ Tidak
Sklera : Ya √ Tidak
TELINGA
Perubahan pendengaran : √ Ya Tidak
Tinitus : Ya √ Tidak
Vertigo : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
HIDUNG Dan SINUS
Rinorea : Ya √ Tidak
Epistaksis : Ya √ Tidak
Obstruksi : Ya √ Tidak
Nyeri pada sinus : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
MULUT Dan TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan : Ya √ Tidak
Lesi / ulkus : Ya √ Tidak
Kesulitan menelan : Ya √ Tidak
Perdarahan gusi : Ya √ Tidak
Karies : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
Pola menggosok gigi : √ Ya Tidak
LEHER
Kekakuan : Ya √ Tidak
Nyeri / nyeri tekan : Ya √ Tidak
Benjolan / massa : Ya √ Tidak
Keterbatasan gerak : Ya √ Tidak
PERNAFASAN
Batuk : Ya √ Tidak
Sesak nafas : Ya √ Tidak
Hemoptisis : Ya √ Tidak
Sputum : Ya √ Tidak
Asma / alergi pernafasan : √ Ya Tidak
Suara nafas : √ vesikuler Bronkial Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : ronkhi √ wheezing tidak ada
KARDIOVASKULER
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Palpitasi : Ya √ Tidak
Sesak nafas : Ya √ Tidak
GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : √ Ya Tidak
Mual / muntah : √ Ya Tidak
Hematemesis : Ya √ Tidak
Perubahan nafsu makan : √ Ya Tidak
Benjolan/ massa : Ya √ Tidak
Diare : Ya √ Tidak
Konstipasi : Ya √ Tidak
Melena : Ya √ Tidak
Hemoroid : Ya √ Tidak
Perdarahan rectum : Ya √ Tidak
Pola defecasi biasanya : Ya √ Tidak
PERKEMIHAN
Frekuensi : Ya √ Tidak
Menetes : Ya √ Tidak
Hematuria : Ya √ Tidak
Poliuria : Ya √ Tidak
Nokturia : Ya √ Tidak
Inkontinensia : Ya √ Tidak
Nyeri saat berkemih : Ya √ Tidak
Batu infeksi : Ya √ Tidak
MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : Ya √ Tidak
Kekakuan : Ya √ Tidak
Pembengkakan sendi : Ya √ Tidak
Kram : Ya √ Tidak
Kelemahan otot : Ya √ Tidak
Masalah cara berjalan : Ya √ Tidak
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : Ya √ Tidak
Paralysis : Ya √ Tidak
Paresis : Ya √ Tidak
Masalah koordinasi : Ya √ Tidak
Tic/ temor/ spasme : √ Ya Tidak
Parastesia : Ya √ Tidak
Cedera kepala : Ya √ Tidak
Masalah memori : Ya √ Tidak
SISTEM ENDOKRIN
Goiter : Ya √ Tidak
Polifagia : Ya √ Tidak
Poliuria : Ya √ Tidak
STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz ( Aktivitas Kehidupan sehari – hari )
:.....................................................................
Indeks Katz Menurut Maryam, R. Siti, 2011
Mandiri Tergantung
No Aktivitas Nilai Nilai
(1) (0)
1. Mandi di kamar mandi ( Menggosok, membersihkan dan √
mengeringkan badan
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan menggunakannya √
3. Memakan makanan yang disiapkan √
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ( Menyisir √
rambut, mencuci rambaut, menggosok gigi, mencukur kumis )
5. BAB di WC ( memberikan dan mengeringkan daerah bokong ) √
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7. Membuang air kecil di kamar mandi ( Membersihakan dan √
mengeringkan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar rauangan √
tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang di √
anut
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat tidur, √
mencuci pakaian, memasak dan membersihakn ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga √
13. Mengelola keuangan ( menyimpan dan mengunakan uang √
sendiri )
 14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian √
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan √
( takaran obat dan waktu minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan √
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosialnyg
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan keagamaan, √
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hoi.
12
Jumlah

Analisis Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF
Short Portable Mental Status Questionare
( SPMSQ ) :.................................................................
Benar Salah Nome Pertanyaan
r
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Nemer berapa rumah anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Analisi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Mini – Mental State Exam ( MMSE ) :......................................................................

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi  Negara
  Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 100, 93,......
4 Menging 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2
at 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menyakan kepada klien tentang benda ( sambil
menunjuk bend tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “
tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin.
Total 30

Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan

Inventaris Depresi Beck ( IDB )

:......................................................................
Skor Uraian
A.  Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B.  Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
 2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan  pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

STATUS FUNGSIONAL SOSIAL

APGAR Keluarga
:......................................................................
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil: 
Selalu = 2,  
Kadang-kadang = 1, 
Hampir tidak pernah = 0

N. DATA PENUNJANG

O. Analisa data
 Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

08-03-22 DS : Tn P mengatakan perut (ulu Nyeri akut Agen deby

hati) terasa sakit ketika beergerak pencedera
P: akibat peradangan lambung Q : fisiologis
nyeri terasa senut-senut, R : Nyeri
dirasakan di perut S: Skala 5 T :
hilang timbul
DO : klien tampak kesakitan
08-03-22 DS: Tn P mengatakan tidka nafsu Nausea Iritasi deby
makan dan merasa mual lambung
DO : pasien Nampak lemah

P. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan

SDKI edisi terbaru.
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Nausea b.d iritasi lambung

Q. Intervensi

Tgl Diagnosa Tujuan & Planning TTD

/ keperawatan Kriteria Hasil
jam
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi deby
08- b.d agen keperawatan keluarga 1. Identifikasi lokasi,
03- pencedera diharpakan : tingkat nyeri karakteristik, durasi,
22 fisiologis menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas
hasil nyeri
1 Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri
2 Meringis menurun non verbal
4. Identifikasi faktor yang
3 Ketegangan otot memperberat dan
memperingan nyeri
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4 Frekuensi nadi membaik Terapeutik
6. Berikan teknik
5 Tekanan darah membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
9. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual deby
 08- b.d keperawatan diharapkan Observasi
03- distensi tingkat nausea menurun 1. monitor mual
22 lambung dengan kriteria hasil 2. identifikasi dampak mual
1. perasaan ingin muntah terhadap kualitas hidup
menurun Terapiutik
2. perasaan asan di mulut 3. hilangkan faktor penyebab
menurun mual
3. nafsu makan membaik 4. berikan ,makanan dalam
jumlah kecil
5. anjurkan minum air hangat
Edukasi
6. anjurkan istirahat
7. anjurkan sering
membersihkan mulut

R. Implementasi
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam keperawatan
Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan nyeri
agen pencedera lokasi, karakteristik, pada perut
fisiologis durasi, frekuensi, P: peradangan lambung Q :
kualitas, intensitas nyeri terasa senut-senut, R :
nyeri Nyeri dirasakan di perut S:
Skala 5 T : hilang timbul
Do:-

2. Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan nyeri

skala nyeri dengan skala 5
Do: klien tampak menahan
sakit
Ds:pasien mengatakan jika
3. Mengidentifikasi nyeri terasa berkurang jika
faktor yang diam
memperingan nyeri Do: -

Ds: klien mengatakan nyeri

4. Memberikan teknik berkurang Sekala : 3
nafas dalam untuk Do: klien tampak sedikit
mengurangi nyeri kesakitan

Ds: keluarga mengatakan

bersedia menciptakan
5. Menganjurkan lingkungan yang tenang
lingkungan yang supaya klien beristirahat
nyaman dan tenang Do:-
 untuk istirahat
Ds: klien mengatakan mau
untuk beristirahat
6. Mennganjurkan Do:-
untuk banyak
beristirahat Ds: klien bersedia bersedia
melakukan teknik nafas
dalam jika mengalami nyeri
7. Mengajarkan teknik perut lagi
nafas dalam Do: klien koperatif
Nausea b.d 1. Memonitor mual Ds: klien mengatakan sering
distensi mual
lambung Do:-

2. Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan jika

dampak mual mual perutnya akan sakit
Do:-

Ds: klien mengatakan merasa

3. Menghilangkan
mual jika mencium bau yang
faktor penyebab menyengat
mual Do:-

Ds: keluarga klien bersedia

4. Berikan makan untuk memberikan makanan
sedit- sedikit dam sedikit – sedikit
jumlah kecil
Ds: klien mengatakan
5. Menganjurkan bersedia untuk beristirahat
Do: klien istirahat
untuk beristirahat
Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan nyeri
agen pencedera lokasi, karakteristik, pada perut
fisiologis durasi, frekuensi, P: peradangan lambung Q :
kualitas, intensitas nyeri terasa senut-senut, R :
nyeri Nyeri dirasakan di perut S:
Skala 3 T : hilang timbul
Do:-

2. Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan nyeri

skala nyeri dengan skala 3
Do: klien tampak menahan
sakit

Ds:pasien mengatakan jika

3. Mengidentifikasi nyeri terasa berkurang jika
faktor yang diam
memperingan nyeri Do: -
Ds: klien mengatakan
bersedia untuk di berikan
 4. Memberikan teknik teknik rileksasi nafas dalam
nafas dalam untuk skala : 2
mengurangi nyeri Do: pasien tampak tenang

Ds: keluarga mengatakan

bersedia menciptakan
5. Menganjurkan lingkungan yang tenang
lingkungan yang supaya klien beristirahat
nyaman dan tenang Do:-
untuk istirahat
Ds: klien mengatakan mau
untuk beristirahat
Do:-
8. Mennganjurkan
untuk banyak Ds: klien bersedia bersedia
beristirahat melakukan teknik nafas
dalam jika mengalami nyeri
perut lagi
9. Mengajarkan teknik Do: klien koperatif
nafas dalam
Nausea b.d 1. berikan ,makanan Ds: klien bersedia
distensi dalam jumlah kecil memberikan makanan dalam
lambung jumlah kecil
Do:-
2. mengajurkan Ds: klien mengatakan
bersedia beristirahat
istirahat
Do:-
Ds: keluarga pasien
3. menganjurkan mengatakan beredia untuk
sering membersihkan mulut
membersihkan Do:-
mulut
Ds: keluarga pasien
4. menganjurkan mengatakan bersedia
minum air hangat memberikan minuman
hangat
Do:-

S. Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
Nyeri akut b.d S : Tn P mengatakan nyerinya berkurang
agen pencedera O : Tidak tampak meringis , skala 3
fisiologis A : masalah teratasi sebagian.
P : ulangi intervensi
Nausea b.d S: Tn P mengatakan masih terasa mual
iritasi lambung O: klien tampak lemas
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Nyeri akut b.d S : Tn P mengatakan nyerinya berkurang
agen pencedera O : tampak rileks , skala 2
fisiologis A : masalah teratasi
P : ulangi jika nyeri muncul
Nusea S:Tn P mengetakan mual berkurang
O:tampak lemas
A:masalah teratasi sebagian
P:ulangi intervensi
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HIPERTENSI
 Disusun oleh :
Klaudia Betrix Loke
2108008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2021/2022

A. Pengertian
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih
dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam keadaan eukup istirahat/tenang (Kemenkes.RI, 2014).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah
diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka kesakitan (morbiditas) dan angka
kematian / mortalitas (Trianto, 2014).
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi
sebagai respon peningkatan eurah jantung atau peningkatan tekanan perifer. Akan tetapi, ada
beberapa faetor yang memengaruhi terjadinya hipertensi :
1. Genetik : respon neurologi terhadap stress atau kelainan ekskresi atau transport Na.
2. Obesitas : terkait dengan tingkat insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
3. Stress karena lingkungan Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang
tua serta pelebaran pembuluh darah (Aspiani, 20l6)
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan
1. Hipertensi primer (esensial) Hipertensi primer adalah hipertensi yang belum diketahui
penyebabnya Hipertensi primer disebabkan oleh faktor berikut ini.
1) Faktor keturunan Dari data statistie terbukti bahwa seseorang akan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya
adalah penderita hipertensi.
Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika
umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamn (pria lebih tinggi
dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih).
Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi
garam yang tinggi (lebih dari 30g), kegemukan atau makan berlebih,stress,
merokok, minum aleohol,minum obat-obatan (efedrin, prednisone, epinefrin).
2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder terjadi akibat penyebab yang jelas salah satu eontoh hipertensi
sekunder adalah hipertensi vaseular renal, yang terjadi akibat stenosis arteri renalis.
Kelainan ini dapat bersifat kongenital atau akibat aterosklerosis stenosis arteri renalis
menurunkan aliran darah ke ginjal sehingga terjadi pengaktifan baroreseptor ginjal,
perangsangan pelepasan renin, dan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II seeara
langsung meningkatkan tekanan darah tekanan darah, dan seeara tidak langsung
meningkatkan sintesis andosteron dan reabsorpsi natrium. Apabila dapat dilakukan
perbaikan pada stenosis, atau apabila ginjal yang terkena di angkat,tekanan darah
akan kembali ke normal. Penyebab lain dari hipertensi sekunder, antara lain
ferokromositoma, yaitu tumor penghasil epinefrin di kelenjar adrenal, yang
menyebabkan peningkatan keeepatan denyut jantung dan volume sekuneup, dan
penyakit eushing, yang menyebabkan peningkatan volume sekuneup akibat retensi
 garam dan peningkatan CTR karena hipersensitivitas system saraf simpatis
aldosteronisme primer (peningkatan aldosteron tanpa diketahui penyebab-nya) dan
hipertensi yang berkaitan dengan kontrasepsi oral juga dianggap sebagai kontrasepsi
sekunder (Aspiani, 2016).
C. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang
berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk
implus yang bergerak kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron pre- ganglion melepaskan asetilkolin, yang merangsang serabut saraf pasea
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faetor, seperti keeemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Klien dengan
hipertensi sangat sensitive terhadap norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut dapat terjadi.
Pada saat bersamaan ketika system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokontriksi. Medula adrenal menyekresi epineprin, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah
ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin.
Renin yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II, vasokontriktor kuat, yang pada akhirnya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume instravaskuler. Semua faetor tersebut
eenderung menyebabkan hipertensi (Aspiani, 2016)

D. Pathways
E. Manisfestasi klinis
Pada umumnya, penderita hipertensi esensial tidak memiliki keluhan. Keluhan yang dapat
muneul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur,
nyeri dada, mudah lelah, lemas dan impotensi. Nyeri kepala umumnya pada hipertensi berat,
dengan eiri khas nyeri regio oksipital terutama pada pagi hari. Anamnesis identifikasi faktor
risiko penyakit jantung, penyebab sekunder hipertensi, komplikasi kardiovaskuler, dan gaya
hidup pasien.
Perbedaan Hipertensi Esensial dan sekunder Evaluasi jenis hipertensi dibutuhkan untuk
mengetahui penyebab. Peningkatan tekanan darah yang berasosiasi dengan peningkatan berat
badan, faktor gaya hidup (perubahan pekerjaan menyebabkan penderita bepergian dan makan
di luar rumah), penurunan frekuensi atau intensitas aktivitas fisik, atau usia tua pada pasien
dengan riwayat keluarga dengan hipertensi kemungkinan besar mengarah ke hipertensi
esensial. Labilitas tekanan darah, mendengkur, prostatisme, kram otot, kelemahan, penurunan
berat badan, palpitasi, intoleransi panas, edema, gangguan berkemih, riwayat perbaikan
 koarktasio, obesitas sentral, wajah membulat, mudah memar, penggunaan obat- obatan atau
zat terlarang, dan tidak adanya riwayat hipertensi pada keluarga mengarah pada hipertensi
sekunder (Johanes, 2019)
F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal Kreatinin serum dan BUN
meningkat pada hipertensi karena parenkim ginjal dengan gagal ginjal akut.
Darah perifer lengkap
Kimia darah (kalium, natrium, keratin, gula darah puasa)
EKG
Hipertrofi ventrikel kiri
Iskemia atau infark mioeard
Peninggian gelombang P
Gangguan konduksi
Foto rontgen
Bentuk dan besar jantung Noothing dari iga pada koarktasi aorta.
Pembendungan, lebar paru
Hipertrofi parenkim ginjal
Hipertrofi vaseular ginjal
(Aspiani, 2016)
Komplikasi
Kompikasi hipertensi menurut (Trianto, 2014)
Penyakit jantung
Komplikasi berupa infark miokard, angina peetoris, dan gagal jantung.
Ginjal
Terjadinya gagal ginjal dikarenakan kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-
kapiler ginjal, glomerulus. Rusaknya glomerulus, darah akan mengalir ke unit-unit fungsional
ginjal dan nefron akan terganggu sehingga menjadi hipoksik dan kematian. Rusaknya
membrane glomerulus , protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotie koloid
plasma berkurang dan menyebabkan edema.
Otak
Komplikasi berupa stroke dan serangan iskemik. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik
apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertrofi dan menebal sehingga
aliran darah ke daerah- daerah yang diperdarahi berkurang.
Mata
Komplikasi berupa perdarahan retina , gangguan penglihatan,hingga kebutaan.
Kerusaka pada pembuluh darah arteri
Jika hipertensi tidak terkontrol, dapat terjadi kerusakan dan penyempitan arteri atau , yang
sering, disebut dengan aterosklerosis dan arterosklerosis (pengerasan pembuluh darah).
Komplikasi berupa kasus perdarahan meluas sampai Ke intraventrikuler (Intra Ventrieuler
Haemorrhage) atau IVH yang menimbulkan hidrosefalus obstruktif sehingga memperburuk
luaran. 1-4 Lebih dari 85% ICH timbul primer dari peeahnya pembuluh darah otak yang
sebagian besar akibat hipertensi kronik (65-70%) dan angiopathy amyloid.
Sedangkan penyebab sekunder timbulnya ICH dan IVH biasa karena berbagai hal yaitu
gangguan pembekuan darah, trauma, malformasi arteriovenous, neoplasma intrakranial,
thrombosis atau angioma vena. Morbiditas dan mortalitas ditentukan oleh berbagai faktor,
sebagian besar berupa hipertensi, kenaikan tekanan intrakranial, luas dan lokasi perdarahan,
usia, serta gangguan metabolism serta pembekuan darah
(Jasa, Saleh, & Rahardjo, n.d.)
Pengkajian fokus
Pengkajian keperawatan
Identitas klien
Identitas klienMeliputi :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama,
status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan
pasien
Keluhan Utama

Keluhan yang dapat muneul antara lain: nyeri kepala, gelisah, palpitasi, pusing, leher kaku,
penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah, dan impotensi.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan tentang
kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta biasanya : sakit kepala , pusing,
penglihatan buram, mual ,detak jantung tak teratur, nyeri dada.
Riwayat kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit jantung, penyakit ginjal, stroke. Penting
untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi , penyakit metabolik, penyakit
menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan penyakit menurun seperti diabetes
militus, asma, dan lain-lain
Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
Sirkulasi
Gejala :
Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/ katup dan penyakit
serebrovaskuler
Episode palpitasi
Tanda :
a) Peningkatan tekanan darah b) Nadi denyutan jelas dari karotis,ugularis,radialis, takikardia
e) Murmur stenosis vulvular
Distensi vena jugularis
Kulit pueat,sianosis ,suhu dingin (vasokontriksi perifer)
Pengisian kapiler mungkin lambat / tertunda
Integritas ego
Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faetor stress multiple (hubungan, keuangan,
yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan perhatian, tangisan meledak, otot uka
tegang, menghela nafas, peningkatan pola bieara.
Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau riwayat penyakit ginjal pada masa
yang lalu.
Makanan / cairan
Gejala :
Makanan yang disukai yang meneakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol
Mual, muntah dan perubahan berat badan saat ini (meningkat/turun)
Tanda :
Berat badan normal atau obesitas
Adanya edema
c) Glikosuria
d) Neurosensori
Gejala :
Keluhan pening / pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital (terjadi saat bangun dan
menghilang seeara spontan setelah beberapa jam)
Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan
abur, epistakis)
Tanda :
Status mental, perubahan keterjagaanm orientasi, pola/ isi bieara, efek, proses piker
Penurunan kekuatan genggaman tangan
Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : angina ( penyakit arteri koroner / keterlibatan jantung), sakit kepala
Pernapasan
Gejala :
Disnea yang berkaitan dari aktivitas/ kerja, takipnea, ortopnea. Dispnea
Batuk dengan / tanpa pembentukan sputum
e) Riwayat merokok
Tanda :
Distress pernapasan / penggunaan otot aksesori pernapasan
Bunyi napas tambahan (erakles/mengi)
c) Sianosis
Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi/ eara berjalan, hipotensi postural.
Pembelajaran / penyuluhan
Gejala :
Faetor risiko keluarga: hipertensi,aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus.
Faetor lain, seperti orang afrika-amerika, asia tenggara, penggunaan pil KB atau hormone
lain, penggunaan alkohol/obat.
Reneana pemulangan
Bantuan dengan pemantau diri tekanan darah/ perubahan dalam terapi obat.
Diagnosa
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aetual
maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI,
n.d.)
Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut (Amin Huda Nurarif,
2015) dengan hipertensi :
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya minat belajar
Perfusi Parifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

Intervensi

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan

Tujuan :setelah dilakukan tindakan kcpcrawatan diharapkan toleransi aktivitas mcningkat

Kriteria hasil : toleransi aktivitas (L.05047)

Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
Pasien mampu berpindah tanpa bantuan
pasien mengatakan keluhan lemah berkurang

Reneana tindakan : (Manajemen energi I.050178)

Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah timulus (mis: eahaya, suara, kunjungan)
berikn aktifitas distraksi yang menenangkan
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

Defisit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan meningkat
Kriteria Hasil : Tingkat pengetahuan (L.12111)
Pasien melakukan sesuai anjuran
Pasien tampak mampu men jelaskan kembali materi yang disampaikan
Pasien mengajukan pertanyaan

Rencana Tindakan : Edukasi kesehatan ( 1.12383)

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup
bersih dan sehat
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi perifer meningkat
Kriteria hasil : Perfusi perifer (L.02011)
Nadi perifer teraba kuat
Akral tcraba hangat
Warna kulit tidak pucat
Rencana tindakan : Pemantauan tanda vital ( 1.02060 )
Memonitor tekanan darah
Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
Memonitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
Memonitor suhu tubuh
Memonitor oksimetri nadi
Identifikasi penyebab perubahan landa vital.
Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(PPNI, 2018)

Penatalaksanaan
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah meneapai
dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan distolik dibawah 90
mmHg dan mengontrol faetor risiko. Hal ini dapat dieapai melalui modifikasi gaya hidup
saja, atau dengan obat antihipertensi (Aspiani, 2016).
Penatalaksanaan faktor risiko dilakukan dengan eara pengobatan setara non-farmakologis,
antara lain:
Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat atau dengan obat-obatan
yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki keadaan hipertrofi ventrikel
kiri.
Beberapa diet yang dianjurkan:
Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi.
Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system renin-angiotensin
sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan
50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram garam per hari.
Diet tinggi kalium , dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya belum jelas.
Pemberian kalium seeara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang dipereaya
dimediasi oleh oksidanitrat pada dinding vaseular.
Diet kaya buah dan sayur
Diet rendah kolestrol sebagai peneegah terjadinya jantung koroner
Penurunan berat badan
Mengatasi obesitas pada sebagian orang, dengan eara menurunkan berat badan mengurangi
tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuneup.
Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi
dan , hipertrofi ventrikel .kiri Jadi, penurunan 'erat badan adalah hal yang sangat efektif untuk
menurunkan tekanan darah.
Olahraga teratur seperti berjalan, lari,berenang, bersepeda bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung.
Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat
Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi aleohol, penting untuk mengurangi efek jangka
panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ
dan dapat meningkatkan kerja jantung.
(Aspiani, 2016)
 Daftar pustaka

Amin Huda Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 2. Mediaction.
Aspiani, R. Y. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskular Aplikasi NIC & NOC. Buku Kedokteran EGC.
Johanes, A. S. (2019). Diagnosis Dan Tatalaksana Terbaru Pada Dewasa. Cdk-274,
46(3), 172–178.
http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/503%0Adi
akses pada tanggal 28 oktober 2020
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Cetakan ke). Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. (n.d.). Standar Diagnosis keperawatan Indonesia Keperawatan
Indonesia (2017 DewaPengurus PPNI (ed.)).
Trianto. (2014). Pelayanan Peperawatan Pagi Penderita Hipertensi. Bumi Aksara.
Riwayat Klien
Nama : Tn S
Alamat : Wonolopo Rt 01 Rw 07 mijen semarang
Telp. :-
Tempat, tanggal, lahir/ umur : boyolali, 21 juli 1962
Jenis kelamin : laki-laki
Suku : jawa
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : sarjana
Orang yang paling dekat dihubungin : anak

Riwayat Keluarga
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Garis Menikah
: Garis Tinggal serumah
: klien
: Meninggal

Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : driver
Pekerjaan sebelumnya : pegawai suwasta
Sumber – sumber : tidak ada
Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : cukup
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal :
R keluarga R. Makan WC

R tamu
Kamar dapur

Jumlah kamar : ( 3 ) kamar Kamar Kamar

Jumlah orang yang tinggal dirumah : 4 orang
Riwayat Rekreasi
Hobi/ Minat : berkebun
Keanggotaan Organisasi : tidak ada
Liburan/ Perjalanan : liburan dengan keluarga
Sumber / Sistem Pendukung Yang Digunakan
Dokter : dokter keluarga (BPJS)
Pelayanan kesehatan dirumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
Deskripsi Harian Khusus
Kebiasaan waktu tidur : pasien tidur jam 21.00 bangun jam 05.00
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan utama : klien merasakan kadang nyeri kepala
Status kesehatan umum :
Selama 1 tahun yang lalu :
Selama 5 tahun yang lalu :
Pengetahuan/ Pemahaman dan penatalaksaan :
Masalah kesehatan :
Obat – obatan
Obat – obatan : amplodipin
Dosis : 5mg /24 jam
Bagaimana / kapan ,menggunakannya : setiap pagi setelah makan
Alergi ( Catat agen dan reaksi spesifik )
Obat – obat : tidak ada
Makanan : tidak ada
Kontak substansi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk masukan cairan )
Diet khusus, pembatasan makanan : memnbatasi makanan yang asin
Riwayat peningkatan/ penurunan BB : tidak ada
Pola konsusmsi makanan ( bantuan/mandiri) : mandiri
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada
Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak – anak : tidak ada
Penyakit serius/ kronik : tidak ada
Perawatan dirumah sakit : tidak pernah di rawat di rs
Operasi : tidak pernah
Tijauan Sistem
Keadaan Umum :-
Tingkat kesadaran : composmentis
Skala Koma Glasglow : 15
Tanda – tanda Vital : TD :150 / 90 mmHg Nadi : 85/ Menit
RR : 24/ Menit Suhu : 36 C
INTEGUMEN:
Lesi / luka : Ya √ Tidak
Pruritus : Ya √ Tidak
Perubahan Pigmentasi : Ya √ Tidak
Perubahan tekstur : Ya √ Tidak
Sering memar : Ya √ Tidak
Perubahan Rambut : √ Ya Tidak
Perubahan Kuku : √ Ya Tidak
HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : Ya √ Tidak
Abnormal
Pembengkakan kelenjar : Ya √ Tidak
Limfa
Anemia : Ya √ Tidak
KEPALA
Sakit Kepala : √ Ya Tidak
Trauma masa lalu : Ya √ Tidak
Pusing : √ Ya Tidak
Gatal pada kepala : Ya √ Tidak
MATA
Perubahan penglihatan : Ya √ Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : √ Ya Tidak
Nyeri : Ya √ Tidak
Air mata berlebihan : Ya √ Tidak
Pruritus : Ya √ Tidak
Bengkak sekitar mata : Ya √ Tidak
Kabur : √ Ya Tidak
Fotofobia : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
Konjungtiva : Ya √ Tidak
Sklera : Ya √ Tidak
TELINGA
Perubahan pendengaran : Ya √ Tidak
Tinitus : Ya √ Tidak
Vertigo : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
HIDUNG Dan SINUS
Rinorea : Ya √ Tidak
Epistaksis : Ya √ Tidak
Obstruksi : Ya √ Tidak
Nyeri pada sinus : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
MULUT Dan TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan : Ya √ Tidak
Lesi / ulkus : Ya √ Tidak
Kesulitan menelan : Ya √ Tidak
Perdarahan gusi : Ya √ Tidak
Karies : Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : Ya √ Tidak
Pola menggosok gigi : √ Ya Tidak
LEHER
Kekakuan : Ya √ Tidak
Nyeri / nyeri tekan : Ya √ Tidak
Benjolan / massa : Ya √ Tidak
Keterbatasan gerak : Ya √ Tidak
PERNAFASAN
Batuk : Ya √ Tidak
Sesak nafas : Ya √ Tidak
Hemoptisis : Ya √ Tidak
Sputum : Ya √ Tidak
Asma / alergi pernafasan : Ya √ Tidak
Suara nafas : √ vesikuler Bronkial Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : ronkhi wheezing √ tidak ada
KARDIOVASKULER
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Palpitasi : Ya √ Tidak
Sesak nafas : Ya √ Tidak
GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : Ya √ Tidak
Mual / muntah : Ya √ Tidak
Hematemesis : Ya √ Tidak
Perubahan nafsu makan : Ya √ Tidak
Benjolan/ massa : Ya √ Tidak
Diare : Ya √ Tidak
Konstipasi : Ya √ Tidak
Melena : Ya √ Tidak
Hemoroid : Ya √ Tidak
Perdarahan rectum : Ya √ Tidak
Pola defecasi biasanya : Ya √ Tidak
PERKEMIHAN
Frekuensi : Ya √ Tidak
Menetes : Ya √ Tidak
Hematuria : Ya √ Tidak
Poliuria : Ya √ Tidak
Nokturia : Ya √ Tidak
Inkontinensia : Ya √ Tidak
Nyeri saat berkemih : Ya √ Tidak
Batu infeksi : Ya √ Tidak
MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : Ya √ Tidak
Kekakuan : Ya √ Tidak
Pembengkakan sendi : Ya √ Tidak
Kram : Ya √ Tidak
Kelemahan otot : Ya √ Tidak
Masalah cara berjalan : Ya √ Tidak
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : √ Ya Tidak
Paralysis : Ya √ Tidak
Paresis : Ya √ Tidak
Masalah koordinasi : Ya √ Tidak
Tic/ temor/ spasme : Ya √ Tidak
Parastesia : Ya √ Tidak
Cedera kepala : Ya √ Tidak
Masalah memori : Ya √ Tidak
SISTEM ENDOKRIN
Goiter : Ya √ Tidak
Polifagia : Ya √ Tidak
Poliuria : Ya √ Tidak
STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz ( Aktivitas Kehidupan sehari – hari )
:.....................................................................
Indeks Katz Menurut Maryam, R. Siti, 2011
Mandiri Tergantung
No Aktivitas Nilai Nilai
(1) (0)
1. Mandi di kamar mandi ( Menggosok, membersihkan dan √
mengeringkan badan
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan menggunakannya √
3. Memakan makanan yang disiapkan √
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ( Menyisir √
rambut, mencuci rambaut, menggosok gigi, mencukur kumis )
5. BAB di WC ( memberikan dan mengeringkan daerah bokong ) √
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7. Membuang air kecil di kamar mandi ( Membersihakan dan √
mengeringkan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar rauangan √
tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang di √
 anut
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat tidur, √
mencuci pakaian, memasak dan membersihakn ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga √
13. Mengelola keuangan ( menyimpan dan mengunakan uang √
sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian √
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan √
( takaran obat dan waktu minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan √
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosialnyg
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan keagamaan, √
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hoi.
17
Jumlah

Analisis Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF
Short Portable Mental Status Questionare
( SPMSQ ) :.................................................................
Benar Salah Nome Pertanyaan
r
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Nemer berapa rumah anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Analisi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Mini – Mental State Exam ( MMSE ) :......................................................................

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
 Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orietasi 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 Negara
Provinsi
Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
Kursi
Meja
Kertas
3 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 100, 93,......
4 Menging 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2
at Kursi
Meja
Kertas
5 Bahasa 9 Menyakan kepada klien tentang benda ( sambil
menunjuk bend tersebut )
Jendela
Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “ tidak
ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
Ambil bolpoin
Ambil ketas
................
Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat
dan menyalin.
Total 30

Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan

Inventaris Depresi Beck ( IDB )

:......................................................................
Skor Uraian
A.  Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B.  Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan  pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

STATUS FUNGSIONAL SOSIAL

APGAR Keluarga
:......................................................................
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersama-sama
 Analisi hasil: 
Selalu = 2,  
Kadang-kadang = 1, 
Hampir tidak pernah = 0

DATA PENUNJANG
Tekanan darah : 150/90

Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

02-03-22 DS : Nyeri akut Agen klaudia

Tn S mengatakan kadang merasa pencedera
pusing dan sakit kepala fisiologis
P : akibat adanya tekanan darah
tinggi Q : nyeri terasa senut-senut,
R : Nyeri dirasakan di kepala S :
Skala 6 T : hilang timbul
DO : klien tampak lemah,

02-03-22 DS: Defisit Kurang klaudia

Tn S mengatakan belum tahu apa pengetahuan pengetahuan
obat tradisional yang digunakan
untuk mengatasi penyakit tekanan
darah tingginya.
Tn. S menanyakan makanan apa
saja yang perlu dikonsumsi diet
hipertensi dan perawatan
DO :
Tn. S nampak kebingungan
02-03-22 DS: Tn S mengatakan jika tekanan Resiko perubahan klaudia
darahnya selalu tinggi tinggin afterload
DO: TD:150 / 90 mmHg, Nadi : penurunan (tekanan
85/ Menit, RR: 24/ Menit Suhu : curah darah)
36 C jantung

Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan SDKI
edisi terbaru.
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
Resiko tinggin penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (tekanan darah)
Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

Intervensi
Tgl Diagnosa Tujuan & Planning TTD
/ keperawata Kriteria Hasil
jam n
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Menejemen nyeri klaudia
02- b.d agen keperawatan diharpakan Observasi
03- pencedera tingkat nyeri menurun Identifikasi lokasi, karakteristik
22 fisiologis dengan kriteria hasil durasi , frekuensi kualitas dan
Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
Meringis menurun Identifikasi reaksi verbal dan
Ketegangan otot menurun nonverbal nyeri
Frekuensi nadi membaik Identifikasi faktor yang
Tekanan darah membaik memperingan nyeri
Terapiutik
Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Tingkatkan istirahat dan beri
lingkungan yang nyaman
Edukasi
Ajarkan teknik non farmakologi
: napas dalam, relaksasi,
distraksi.

02- Resiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung klaudia

03- tinggin keperawatan diharapkan Observasi
22 penurunan curah jantung meningkat Monitor tekanan darah klien
curah dengan kriteria hasil Monitor berat badan
jantung b.d Kekauatan nadi perifer Terapiutik
perubahan meningkat Fasilitasi pasien dan keluarga
afterload Lelah menurun untuk modifikasi hidup sehat
(tekanan Tekanan darah membaik Berikan terapi relaksasi nafas
darah) dalam untuk mengurangi stres,
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik
Anjurkan untuk melakukan
terapi rendam kaki dengan air
hangat
02- Defisit Setelah dilakukan tindakan Edukasi tekanan darah tinggi klaudia
03- pengetahua keperawatan diharpakan Observasi
22 n b.d kurang tingkat penegtahuan Mengkaji tingkat pengetahuan
terpapar meningkat dengan kriteria keluarga yang berhubungan
informasi hasil: dengan hipertensi
Perilaku sesai anjuran Terapiutik
meningkat Menjelaskan pengertian, tanda
Kemampuan menjelaskan gejala, penyebab dan
pengetahuan meningkat pencegahan hipertensi
Prilaku membaik Menjelaskan diet hipertensi
Berikan kesempatan pada
kelurga untuk bertanya
Berikan pujian pada keluarga
atas upaya keluarga dalam
 menilai keberhasilan yang
dilakukan
Edukasi
Anjurkan untuk memakan
seledri

Implementasi
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam keperawatan
02-03- Nyeri akut b.d Identifikasi lokasi, Ds: klien mengatakn nyeri di
22 agen pencedera karakteristik durasi , kepala
fisiologis frekuensi kualitas dan TD: 150/90
intensitas nyeri P : akibat adanya tekanan
darah tinggi Q : nyeri terasa
02-03- senut-senut, R : Nyeri
22 dirasakan di kepala S : Skala
4 T : hilang timbul
Do: klien tampak menahan
sakit
02-03- Mengidentifikasi factor Ds:klien mengatakan jika
22 yang membuat nyeri nyeri berlangsung ketika
berlangsung dan kecapekan dan mereda ketika
membuat nyeri klien beristirahat
berkurang Do: -
02-03- Mendiskusikan cara
22 mengatasi pusing Ds: klien dan keluarga
sesuai keadaan yang mengatakan jika bersedia
ada di keluarga. untuk di ajarkan carta
mengatasi pusing dan nyeri
Mengajarkan teknik Do:-
relaksasi, napas dalam, Ds: klien mengatakan nyeri
dan distraksi berkurang skala 3
Do:klien tampak masih
kesakitan
02-03- Resiko tinggin Memonior tekanan Ds:
22 penurunan darah Do: Td; 150/90 N: 90
curah jantung suhu :36,10C RR: 24x/menit
03-03- b.d perubahan Menonitor berat badan Ds: -
22 afterload Do: 56
Memberikan terapi
02-03- releksasi nafas dalam Ds: klien mengatan bersedia
22 di berikan terapi rileksasi
nafas dalam
Menganjurkan aktifitas Do: klien rileks
02-03- fisik sesai kemampuan
22 Ds: klien mentakan bersedia
Menganjurkan terapi berolahraga
03-03- rendam kaki air hangat Do:-
22
 Ds: klien brsedia di rendam
kakinya
Do: klien tampak rileks
03-03- Defisit Menggali kebutuhan Ds: -
22 pengetahuan dan kesiapan keluarga Do: klien tampak siap
b.d kurang untuk memulai menerima informasi
terpapar pembelajaran dengan
informasi kontrak waktu,
kesiapan menerima
materi dengan
lingkungan yang
tenang.
Mengidentifikasi
03-03- tingkat pengetahuan Ds: -
22 klien dan keluarga, Do:klien menjawab apa yang
serta hal-hal yang di tanyakan
sudah diketahui
tentang penyakitnya.
Menjelaskan
pengertian, factor Ds:
03-03- penyebab, dan Do: klien memperharikan
22 perawatan hipertensi, Ds: -
serta komplikasi. Do: klien dan keluarga
Mendemonstrasikan memperhatikan
teknik relaksasi, dan
contoh diet hipertensi
03-03- Menganjurkan
22 memakan mentimun Ds: klien mengatakan mau
untuk mengontrol mendemonstrasikann teknik
tekanan darah nafas dalam
03-03- Do: klien mengikuti arahan
22 Ds: klien mengatakan akan
mengkonsumsi mentimun
Do: -
03-03- Nyeri akut b.d Mengidentifikasi Ds: klien mengatakan nyeri
22 agen pencedera intensitas nyeri/pusing dengan skala 3
fisiologis Do: klien tampak menahan
Mengidentifikasi sakit
tindakan penyebab Ds:klien mengatakan jika
03-03- memperberat nyeri dan lingkungan berisik
22 memperingan nyeri menambah parah nyeri
Do: -
Mengontrol
lingkungan penyebab
nyeri Ds: keluarga mengatakan
bersedia menjaga lingkungan
03-03- agar tetap tenang jika nyeri
22 terjadi
Mengajarkan teknik Do: -
relaksasi, napas dalam,
 dan distraksi Ds: keluarga
03-03- mendemonstrasikan kembali
22 perawatan yang diajarkan
Memberikan teknik perawat
non farmakogik Do:-
kompres air hangat di Ds: klien mengtakan bersedia
03-03- leher meredakan nyeri dilakukan kompres leher
22 (skala :2)
Do; klien rileks

03-03- Resiko tinggin Memonior tekanan Ds:

22 penurunan darah Do: Td; 150/90 N: 90
curah jantung suhu :36,10C RR: 24x/menit
b.d perubahan
03-03- afterload Menerikan terapi Ds: klien mengatan bersedia
22 (tekanan darah) releksasi nafas dalam di berikan terapi rileksasi
nafas dalam
Do: klien koperatif
Menganjurkan terapi
03-03- rendam kaki air hangat Ds: klien bebrsedia di
22 rendam kakinya
Menganjurkan Do: klien tampak rileks
mengkonsumsi jus
tomat Ds: klien mengatakan
bersedia mengkosumsi jus
tomat
Do;-

Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
Nyeri akut b.d S : Tn s mengatakan pusingnya sudah
agen pencedera mereda
fisiologis O : Tidak tampak meringis , skala 3
A : masalah teratasi sebagian.
P : ulangi intervensi
Resiko tinggin S: tn S mengatakan tekanan darahnya masih
penurunan curah tinggi
jantung b.d O: TD : 150/90
perubahan A: masalah belum teratasi
afterload P : lanjutkan intervensi
(tekanan darah)

Defisit S : klien dan keluarga mengerti dan mampu

pengetahuan b.d menjawab apa yang sudah dijelaskan
kurang terpapar perawat.
informasi O : Nampak antusias dan dapat kerja sama
yang baik dalam penyuluhan dan
demonstrasi yang dilakukan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Nyeri akut b.d S : Tn s mengatakan pusingnya sudah
agen pencedera mereda
fisiologis O : Klien tampak tidak kesakitan
A : masalah teratasi
P : ulangi intervensi jika mengalami nyeri
Resiko tinggin S: tn S mengatakan tekanan darahnya masih
penurunan curah tinggi
jantung b.d O: TD : 150/90
perubahan A: masalah belum teratasi
afterload P : lanjutkan intervensi