STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN pada pasien dengan

isolasi sosial
Kamis, 17 Maret 2011
STRATEGI PELAKSANAAN pada pasien dengan ISOLASI SOSIAL

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : selasa, 14 desember 2010

Pertemuan : 1
Sp/Dx : 1/ Isolasi Sosial
Ruangan : Saraswati
Nama Klien : Ny M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data subjektif:
•Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain.
•Klien mengatakan orang-orang jahat dengan dirinya
•Klien merasa orang lain tidak selevel.
Data objektif:
•Klien tampak menyendiri
•Klien terlihat mengurung diri
•Klien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain.

2. Diagnosa Keperawatan
Isolasi Sosial

3. Tujuan Umum : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

Khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial
c. Klien mampu menyebutkan keuntungan dan kerugian hubungan dengan orang lain
d. Klien dapat melaksanakan hubungan social secara bertahap
e. Klien mampu menjelaskan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain
f. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial
g. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

4. Tindakan Keperawatan
a.Membina hubungan saling percaya
b.Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
c.Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain.
d.Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain
e.Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
f.Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-bincang dengan orang lain
dalam kegiatan harian

B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orentasi
a. Salam Terapeutik
“ Selamat Pagi Bu!” Perkenalkan nama saya zian faizah, biasa di panggil zian, saya
mahasiswa poltekkes depkes jakarta III. Saya praktek disini mulai dari hari ini sampai tanggal
23 Desember 2010 dari jam 08.00-14.00 WIB. Nama ibu siapa? Senang di panggil apa?
b. Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini ?”
c. Kontrak
- Topik
“ Senang ya bisa berkenalan dengan ibu hari ini, bagaimana kalau kita berbincang-bincang
untuk lebih saling mengenal sekaligus agar ibu dapat mengetahui keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain?

-Waktu
“ berapa lama ibu punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya? Bagaimana kalau 15
menit saja?
- Tempat
“ di mana ibu mau berbincang-bincang dengan saya? Ya sudah... di ruangan ini saja kita
berbincang-bincang...”
- Tujuan
“Agar ibu dengan saya dapat saling mengenal sekaligus ibu dapat mengetahui keuntungan
berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.”

2. Fase kerja
“Ibu”, kalau boleh saya tau orang yang paling dekat dengan ibu siapa? Menurut ibu apa
keuntungann berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain? Kalau ibu tidak tahu saya akan memberitahukan keuntungan dari berinteraksi dengan
orang lain yaitu bapak punya banyak teman, saling menolong, saling bercerita, dan tidak
selalu sendirian. Sekarang saya akan mengajarkan ibu berkenalan. Bagus... ibu dapat
mempraktekkan apa yang saya ajarkan tadi.. bagaiman kalau kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain di masukkan kedalam jadwal kegiatan harian?

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?”
2. Evaluasi Objektif
“coba ibu ceritakan kembali keuntungan berinteraksi dan kerugian tidak berinteraksi dengan
orang lain?”

b. Tindak Lanjut
“tadi saya sudah menjelaskan keuntungan dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
dan cara berkenalan yang benar. Saya harap ibu dapat mencobanya bagaimana berinteraksi
dengan orang lain!“

c. Kontrak yang akan datang

- Topik
“baiklah... pertemuan kita cukup sampai disini. Besok kita akan berbincang-bincang lagi
tentang jadwal yang telah kita buat dan mempraktekkan cara berkenalan dengan orang lain?
-Waktu
“berapa lama ibu punya waktu untuk berbincang-bincang dengan saya besok? Bagaimana
kalau 15 menit saja?”
- Tempat
“ di mana ibu mau berbincang-bincang dengan saya besok? Ya sudah... bagaimana kalau
besok kita melakukannya di teras depan saja?...

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Rabu, 15 desember 2010

Pertemuan : 2
Sp/Dx : II/ Isolasi Sosial
Ruangan : Saraswati
Nama Klien : Ny M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data subjektif:
•Klien mengatakan malas berinteraksi
•Klien mengatakan cepat lelah kalau banyak jalan
Data objektif:
•Klien menyendiri di kamar
•Klien tidak mau melakukan aktivitas di luar kamar
•Klien tidak mau melakukan interaksi dengan yang lainnya

2. Diagnosa Keperawatan
Isolasi Sosial : Menarik diri

3. Tujuan
a.Klien dapat mempraktekkan cara berkenalan denagn orang lain
b.Klien memiliki keinginan untuk melakukan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain

4. Tindakan Keperawatan
a.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b.Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang
c.Membenatu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai
salah satu kegiatan harian

B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orentasi
a. Salam Terapeutik
“ Selamat Pagi Bu!” masih ingat dengan saya? Benar ibu! saya suster zian...
b. Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini ? masih ingat dengan yang kemarin saya ajarkan?”
c. Kontrak
- Topik
“ sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini kita akan mempraktekkan bagaimana cara
berkenalan dengan satu...”
-Waktu
“ sesuai dengan kesepakatan kita kemarin, kita akan melakukannya selama 15 menit...
bagaimana menurut ibu?
- Tempat
“kesepakatan kita kemarin!! Kita akan melakukannya di teras depan... apakah ibu setuju?”
- Tujuan
“Agar ibu dengan orang lain dapat saling kenal”

2. Fase kerja
“sebelum kita berkenalan dengan orang lain, coba ibu perlihatkan kepada saya bagaimana
cara berkenalan dengan orang lain? Hebat... ibu dapat melakukannya dengan baik... sekarang,
mari kita melakukannya dengan satu orang yang ibu belum kenal!! Bagus... ibu dapat
mempraktekkan dengan baik dan sesuai dengan apa yang saya ajarkan.. bagaimana kalau
kegiatan berkenalan dengan orang lain yang baru dikenal di masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian?

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?
Siapa nama orang yang ibu ajak berkenalan tadi?”
2. Evaluasi Objektif
“klien terlihat berkenalan dengan orang yang baru di kenalnya sebanyak 1 orang”
b. Tindak Lanjut
“ibu saat saya tidak ada ibu dapat melakukan hal seperti yang ibu lakukan tadi dengan orang
yang belum ibu kenal... kemudian ibu ingat nama yang pernah ibu ajak kenalan atau bisa ibu
catat di buku saat berkenalan.”
c. Kontrak yang akan datang
- Topik
“baiklah... pertemuan kita cukup sampai disini. Besok kita akan melakukan interaksi/
berkenalan dengan orang lain sebanyak 2 orang atau lebih?
-W aktu
“berapa lama ibu punya waktu untuk interaksi dengan orang lain? Bagaimana kalau besok
kita melakukannya selama 15 menit?”
- Tempat
“ di mana ibu bisa melakukannya besok? Ya sudah... bagaimana kalau besok kita
melakukannya di tempat ini lagi?...
selamat siang ibu!!!”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Kamis, 16 desember 2010

Pertemuan : 3
Sp/Dx : III/ Isolasi Sosial
Ruangan : Saraswati
Nama Klien : Ny M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data subjektif:
•Klien mengatakan sudah dapat berinteraksi dengan orang lain
•Klien mengatakan sudah mengajak beberapa untuk berkenalan
Data objektif:
•Klien tampak sudah mau keluar kamar
•Klien dapat melakukan aktivitas di ruangan

2. Diagnosa Keperawatan
Isolasi Sosial : Menarik diri

3. Tujuan
•Klien mempu berkenalan dengan dua orang atau lebih
•Klien dapat memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian

4. Tindakan Keperawatan
a. mengevaluasi jadwal kegitan harian pasien
b. memberikan kesempatan pada klien berkenalan
c. menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.

B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orentasi
a. Salam Terapeutik
“ Selamat Pagi Bu!” masih ingat dengan saya? Benar ibu! saya suster zian...
b. Validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini ? masih ingat dengan yang kemarin ibu lakukan?”
c. Kontrak
- Topik
“ sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini ibu akan melakukan interaksi dengan orang lain
sebanyak 2 orang atau lebih pada orang yang tidak ibu kenal atau orang baru...”
-W aktu
“ sesuai dengan kesepakatan kita kemarin, kita akan melakukannya selama 15 menit...
bagaimana menurut ibu?
- Tempat
“kesepakatan kita kemarin!! Kita akan melakukannya di teras... apakah ibu setuju?”
- Tujuan
“Agar ibu dengan orang lain dapat saling kenal dan mempunyai teman yang banyak”

2. Fase kerja
“sebelum kita berkenalan dengan orang lain, coba ibu perlihatkan kepada saya bagaimana
cara berkenalan dengan orang lain? Hebat... ibu dapat melakukannya dengan baik... sekarang,
mari kita melakukannya dengan orang lain yang ibu tidak kenal sebanyak 2 orang atau lebih!!
Bagus... ibu dapat mempraktekkan dengan baik dan mulai berkembang dalam berinteraksi
dengan orang lain.. bagaimana kalau kegiatan berkenalan dengan orang lain yang baru
dikenal di masukkan kedalam jadwal kegiatan harian?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1. Evaluasi Subyektif
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?
Siapa-siapa saja nama orang yang ibu ajak berkenalan tadi?”
2. Evaluasi Objektif
“klien terlihat berkenalan dengan orang yang baru di kenalnya sebanyak 3 orang”
b. Tindak Lanjut
“nah.. saat saya tidak ada, ibu dapat melakukannya hal seperti yang ibu lakukan tadi dengan
orang yang baru ibu kenal... kemudian ibu ingat nama yang pernah ibu ajak kenalan atau bisa
ibu catat di buku saat berkenalan.”
c. Kontrak yang akan datang
- Topik
“baiklah... pertemuan hari ini kita akhiri. Besok kita ulangi apa yang telah kita pelajari dari
kemarin ya bu.. apakah ibu bersedia?
-Waktu
“berapa lama ibu mau melakukannya? Bagaimana kalau besok kita melakukannya selama 15
menit?”
- Tempat
“ di mana ibu bisa melakukannya besok? Baiklah kita melakukannya di sini saja....
selamat siang ibu!!!”
chalky 09.52Tidak ada komentar: Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke
TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke PinterestASKEP KARSINOMA LARING
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KARSINOMA LARING

I.Konsep Dasar Ca Laring

A.Pengertian
Secara anatomi tumor laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik, tumor pada plika
ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis (Glotis : tumor pada korda vokalis ,
Subglotis : tumor dibawah korda vokalis).

B.Stadium
Tergantung keadaan tumor (T), pembesaran kelenjar regional ( N ), dan metastasis jauh ( M ).
Stadium I : T1 No Mo
Stadium II : T2 No Mo
Stadium III : T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo
Stadium IV : T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M.

C.Etiologi
Kanker laring mewakili 1% dari semua kanker dan terjadi lebih sering pada pria, faktor-
faktor penyebabnya adalah:
1.Tembakau
2.Alkohol dan efek kombinasinya
3.Ketegangan vocal
4.Laringitis kronis
5.Pemajanan industrial terhadap karsinogen
6.Defisiensi nutrisi (riboflavin) dan
7.Predisposisi keluarga

D.Patofisiologi
Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang
laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk
kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara
pasti oleh para ahli.Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit
keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa.Bila kanker
terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat.Pita suara miskin akan pembuluh
limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe.Bila kanker melibatkan epiglotis
(ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar,
sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang
sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.

E.Manifestasi klinis
Paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik, tidak sembuh-sembuh walaupun
penderita sudah menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara
serak laringitis, tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak
ditenggorok, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit
untuk menelan atau berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir
tertutup tumor 80%. Sesak napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu
penderita dapat beradaptasi, sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar
(terlambat berobat). Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas.Bila sudah dijumpai
pembesaran kelenjar berarti tumor sudah masuk dalam stadium lanjut.Bahkan kadang-kadang
tumornya dapat teraba, menyebabkan pembengkakan laring.
Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul gejala disfagia, rasa sakit
bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila dijumpai kasus dengan jelas
diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan
pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk.

F.Tes Diagnosis
Pada karsinoma laring, dilakukan pemeriksaaan larigoskopik langsung di bawah anestesi
umum.Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat menunjukan
tumor dengan jelas. Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada gambar. Sinar-X
dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metaphase. darah lengkap, dapat
menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat dilakukan dengan
kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe, kemudian laring diperiksa
dengan anestesi umum dan dilakukan biopsy pada tumor.Gigi yang berlubang sebaiknya
dicabut pada saat yang sama.

G.Penatalaksanaan Medis
Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan
laring (Laringektomi).Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi diberikan pada
stadium 1 dan 4.Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang
normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut,lebih-lebih jika sudah
terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk
penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher.Kasus yang ideal
adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Sembilan
dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh sempurna dengan
radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal.Fiksasi pita suara menunjukkan
penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum menyebar kedaerah supraglotik
atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi dengan prognosis yang
lebih buruk.
Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher,
pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam hal ini
masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada penderita ini
kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh
sempurna.Laringektomi diklasifikasikan kedalam :

1.Laringektomi parsial
Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang
di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara
pasien akan parau.

2.Hemilaringektomi atau vertical

Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah.Bagian ini
diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid.Trakeostomi sementara
dilakukan dan suara pasien akan parau setelah pembedahan.

3.Laringektomi supraglotis atau horizontal

Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal
dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka
resiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.

4.Laringektomi total
Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring,
tulang hihoid, kartilago krikoid,2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke
laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma ) trakeostomi yang
permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak
lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu sayatan radikal telah dilakukan
dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar
limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius,
kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini
akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian
dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal
speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan
organ laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

II.Asuhan Keperawatan
A.Pengkajian
1.Integritas Ego
Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara, mati, terjadi atau berulangnya kanker, kuatir
bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.

2.Makanan atau cairan

Gejala : Kesulitan menelan
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap,
bengkak, luka, inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk, pembengkakan lidah dan
gangguan gag reflek.

3.Higiene
Tanda : Kemunduran kebersihan gigi, kebutuhan bantuan perawatan dasar
4.Neurosensori
Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian
Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular), parau menetap atau
kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik), kesulitan menelan,
kerusakan membran mukosa.

5.Nyeri atau Kenyamanan

Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok, penyebaran nyeri ke telinga, nyeri
wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase), nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan
(khususnya dengan cairan panas), nyeri local pada orofaring.
Pascaoperasi : Sakit tenggorok atau mulut
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

6.Pernafasan
Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau, bekerja dengan debu, serbuk kayu,
kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru.Batuk dengan atau tanpa
sputum. Drainase darah pada nasal
Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe (lanjut) dan stridor

7.Keamanan
Gejala : Terpajan sinar matahri berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi,
perubahan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

8.Interaksi sosial
Gejala : Masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.
Tanda : Parau menetap, perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk berbicara, dan
menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

B.Diagnosa Keperawatan
I. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh
glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan
kental ditandai dengan sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman
pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas
normal.

Rencana tindakan :
1.Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisa-han,
dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga
adanya retensi sekret.
2.Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan
dan ekspansi paru.
3.Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral me-
nurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema
paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4.Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk mem-ber-sihkan
jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5.Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan
konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila
kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.
6.Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk
memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional
sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya
perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.
7.Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan
perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres
pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
8.Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan
masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan
udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan
memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9.Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya
ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.

II. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang
suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi) ditandai dengan Ketidakmampuan berbicara,
perubahan pada karakteristik suara.

Tujuan : Komunikasi klien akan efektif .

Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat
setelah sembuh.

Rencana tindakan :
1.Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan gambaran
anatomik atau model untuk membantu penjelasan.Rasional untuk mengurangi rasa takut pada
klien.
2.Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti pendengaran dan
penglihatan.Rasional adanya masalah lain mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi.
3.Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan dan
pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat.Rasional memungkingkan pasien untuk
menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan : posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat
membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda.
4.Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.Rasional kehilangan bicara dan stres
menganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi, khususnya bila
perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja.
5.Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional
mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.
6.Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran,TV, radio dan kalender.
Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan melanjutkan komunikasi
dengan cara lain.
7.Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau tergantung
pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan harapan untuk masa
depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara tersedia dmungkin.
8.Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin.Rasional meningkatkan
penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita permanen.
9.Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini dengan tepat.
Rasional memberikan model peran, meningkatkan motivasi untuk pemecahan masalah dan
mempelajari cara baru untuk berkomunikasi.
10.Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi
(contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi) selama rehabilitasi dasar
dirumah sakit sesuai sumber komunikasi (bila ada). Rasional Kemampuan untuk
menggunakan pilihan suara dan metode bicara (contoh bicara esofageal) sangat bervariasi,
tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia pasien, dan motivasi untuk kembali ke
hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber
dukungan untuk proses belajar.

III. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah pengangkatan, radiasi
atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan
pengumpulan atau drainase sekret terus-menerus ditandai dengan kerusakan permukaan kulit
atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.
Tujuan : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi

Rencana tindakan :
1.Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional
kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan
pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau
nekrosis jaringan.
2.Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah (biasanya meningkat
pada hai ketiga-kelima pascaoperasi).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi
dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3.Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan. Berkan bantal atau
gulungan dan anjurkan pasien untuk menyokong kepala atau leher selama aktivitas. Rasional
tekanan dari selang dan plester trakeostomi atau tegangan pada jahitan dapat menggangu
sirkulasi atau menyebabkan cedera jaringan.
4.Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah
biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan
masalah yang memerlukan perhatian medik.
5.Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu
menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal (dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh
dan elektrolit).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.
6.Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko
kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit
karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7.Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida (campuran 1 : 1) setelah
balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase
purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak
digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.
8.Bersihkan sekitar stoma dan selang bila dipasang serta hindari sabun dan
alkohol.Tunjukkan pada pasien bagaimana melakukan perawatan stoma atau selang sendiri
dalam membersihkan dengan air bersih dan peroksida, menggunakan kain bukan tisu atau
katun. Rasional mempertahankan area bersih meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan.
Sabun dan agen kering lainnya dapat menimbulkan iritasi stoma dan kemungkinan
inflamasi.Bahan lain selain kain dapat meninggalkan serat pada stoma yang dapat mengiritasi
atau terhisap ke paru.
9.Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol
infeksi.

IV. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral tidak
adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur
pembedahan dan defisit nutrisi ditandai dengan Xerostomia ( mulut kering ),
ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah
kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.
Tujuan : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan
tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.

Rencana tindakan :
1.Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan pada
kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan
dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri
tenggorok dan mulut.
2.Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional
pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan
mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan
resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir
mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan )
atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat
terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah
tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan
edema.
3.Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan
sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva
mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan.
Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan
meningkatkan higiene oral.
4.Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi
dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan
jaringan dan kenyamanan.
5.Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek
kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.

V. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang

nasogastrik atau orogastrik ditandai dengan Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri
karena menelan, nyeri wajah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Tujuan : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.

Rencana tindakan :
1.Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana menyokong leher
selama aktivitas.Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan saraf pada
struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan meningkatkan ketidaknyamanan dan
mengakibatkan cedera pada area jahitan.
2.Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati bila tidak
mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan
nyeri karena edema atau regangan jahitan.
3.Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk trauma baru.
Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau
intervensi.Jaringan terinflamasi dan kongesti dapat dengan mudah mengalami trauma dengan
penghisapan kateter dan selang makanan.
4.Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik.
Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5.Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan
imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan
meningkatkan penyembuhan.
6.Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi.
Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai
dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.

VI. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan jenis
masukan makanan sementara atau permanen, gangguan mekanisme umpan balik keinginan
makan, rasa, dan bau karena perubahan pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi
ditandai dengan tidak adekuatnya masukan makanan,ketidakmampuan mencerna makanan,
menolak makan, kurang tertarik pada makanan,laporan gangguan sensasi pengecap,
penurunan berat badan, kelemahan otot yang diperlukan untuk menelan atau mengunyah.
Tujuan : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi
individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau insisi sesuai
waktunya.

Rencana tindakan :
1.Auskultasi bunyi usus. Rasional makan dimulai hanya setelah bunyi usus membik setelah
operasi.
2.Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan mendorongkan air hangat
sesuai indikasi. Rasional selang dimasukan pada pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya
selang digabungkan dengan penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air
untuk mempertahankan kepatenan selang.
3.Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit, kantong dan
metode dorong, menghancurkan makanan bila pasien akan pulang dengan selang makanan.
Yakinkan pasien dan orang terdekat mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang dan
bahwa makanan tepat dan alat tersedia di rumah. Rasional membantu meningkatkan
keberhasilan nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa
tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada penyediaan makanan.
4.Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. Catat tanda
kepenuhan gaster, regurgitasi dan diare.Rasional kandungan makanan dapat mengakibatkab
ketidaktoleransian GI, memerlukan perubahan pada kecepatan atau tipe formula.
5.Berikan diet nutrisi seimbang (misalnya semikental atau makanan halus) atau makanan
selang (contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang dijual) sesuai indikasi. Rasional
macam-macam jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan faktor tertentu,
seperti lemak dan gula atau memberikan makanan yang disediakan pasien.

VII. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan
leher ditandai dengan perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial,
ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Tujuan : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri
sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan
partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi
dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan
rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan
rehabilitasi.

Rencana tindakan :
1.Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau
harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah
untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2.Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri
atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan
untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3.Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami
depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan
tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4.Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku
positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri
dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5.Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli
terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh
diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga
memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka
dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan
untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.

C.Evaluasi
1.Bersihan nafas adekuat
2.Komunikasi klien akan efektif
3.Integritas Kulit adekuat
4.Integritas membrane mukosa baik
5.Nyeri hilang/berkurang
6.Nutrisi klien adekuat
7.Citra diri klien meningka