Sungai Penuh, 29 Maret 2022

Kepada YTH:

Kepala Dinas Penanaman Modal

PTSP dan Tenaga Kerja

Kota Sungai Penuh

Di

Sungai Penuh

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Tempat Praktik :

Alamat Tempat Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan SIP dan Pengembalian STR saya dikarenakan
saya sudah tidak berpraktik lagi di lingkungan (nama tempat kerja )..Kota Sungai Penuh, maka
bersama ini saya mohon untuk dilakukaan Pencabutan SIP dan Pengembalian STR saya.

Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

(dr. )