EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

OBAT TERHADAP FORMULARIUM

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
Ditetapkan Oleh
Kepala UPT Puskesmas
Nanggung

PUSKESMAS
NANGGUNG

dr.Baringin T.A Manik

NIP.197506282006041013

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas mencatat jenis obat yang diresepkan tetapi
tidak masuk dalam Formularium Puskesmas?
2. Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat yang tidak
masuk dalam Formularium Puskesmas?
3. Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium?
4. Apakah petugas menghitung persentase kesesuaian
peresepan obat dengan Formularium?
5. Apakah petugas melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala Puskesmas?

Bogor,

Observer Tindakan

.........…………………….
NIP.