Jakarta, 6 April 2020

Nomor : 156/Dirut-LAB/CLAIM/IV/2020
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Risk Improvement

Kepada:
PT. Lippo General Insurance, Tbk
Cq. Ikonoa solusindONEsia
d.h. Jalan Tembakau I No. 13 Pejaten Timur
Jakarta Selatan, DKI Jakarta
INDONESIA 12510

Dengan hormat,

Melalui surat ini, terkait klaim asuransi nomor polis:1909081900005-000005 yang diterbitkan oleh
PT. Lippo General Insurance,Tbk dengan ini menjelaskan bahwa yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Zulkifli Padang

Jabatan : Driver Valet - LAB Parking, PT Lima Anak Bangsa
Lokasi : Siloam Hospitals Kebun Jeruk

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan fungsi kerja telah terjadi kecelakaan berikut ini:
1. Tidak memperhatikan petunjuk rambu-rambu lalu lintas di lingkungan Siloam Hospital;
2. Tidak memastikan adanya pengguna kendaraan dari arah berlawanan yang menurun;
3. Sehingga, tidak bisa menghindari terjadinya kecelakaan yang mana mengakibatkan:
a. Bemper mobil bagian depan milik pasien siloam rusak ditabrak oleh sepeda motor;
b. Sepeda motor yang menabrak pun ikut rusak dan tidak mau bertanggungjawab.

Demikianlah Surat Risk Improvement ini disampaikan, sebagai syarat yang diminta untuk mengurus
pembayaran ganti rugi sebesar nominal Rp. 700.000 (tujuh ratus ribu rupiah) bisa segera dicairkan.
Atas perhatian dan dukungan yang Bapak/ Ibu berikan, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
PT Lima Anak Bangsa

Mario Marandolla
Direktur Utama