KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

PANDA RIM BINTARA POLRI T.A. 2022
PANBANRIM RESOR BREBES

N O U JIAN :
H AS IL R IK M IN : M S / TM S

LAPO R AN H ASIL
PEM ER IK SAA N PER SYAR ATAN AD M IN ISTR AS I R IM B IN TAR A PO LR I T.A. 2022

I. ID EN TITAS C ALO N
1. NAMA LENGKAP :.............................................................(PRIA/WANITA)
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ............................................................................................
3. JENIS DIKTUK : BINTARA PTU / BRIMOB/ POLAIR / TI / MUSIK /
TENAGA KESEHATAN / LABFOR / LOGISTIK
4. PENDIDIKAN TERAKHIR : ............................................................................................
5. PROGRAM / JURUSAN : ............................................................................................
6. NO HP/ W HA TS A PP : ............................................................................................

II. PEN ILAIAN AD M IN ISTR AS I

1. Surat Pendaftaran : ADA / TIDAK ADA
2. Akte Kelahiran : ADA / TIDAK ADA
3. Kartu Tanda Penduduk : ADA / TIDAK ADA
4. Kartu Keluarga : ADA / TIDAK ADA
5. Ijazah (Asli)
a. SD / MI : ADA / TIDAK ADA
b. SMP / MTs : ADA / TIDAK ADA
c. SMA / SMK / MA / SPM / PDF : ADA / TIDAK ADA
d. D-I s.d. D-IV / S-1 : ADA / TIDAK ADA
6. SKHU (Asli)
a. SD / MI : ADA / TIDAK ADA
b. SMP / MTs : ADA / TIDAK ADA
c. SMA / SMK / MA / SPM / PDF : ADA / TIDAK ADA
7. Transkrip Nilai (Asli)
a. D-I s.d. D-IV : ADA / TIDAK ADA
b. S-1 : ADA / TIDAK ADA
8. Raport SMA / SMK / MA / SPM / PDF Semester 5 (lulusan : ADA / TIDAK ADA
tahun 2022)
7. Ijazah Ahli Nautika dan Teknika Tk. III dari Ditjen Hub Laut : ADA / TIDAK ADA
(Bakom sus Polair)
8. Surat . . .
 2

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) : ADA / TIDAK ADA

9. Surat Permohonan Menjadi Anggota Polri : ADA / TIDAK ADA
10. Surat Persetujuan Orang Tua / Wali : ADA / TIDAK ADA
11. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah : ADA / TIDAK ADA
12. Daftar Riwayat Hidup : ADA / TIDAK ADA
13. Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama Anggota Polri : ADA / TIDAK ADA
14. Surat Pernyataan Tidak Terikat Perjanjian Ikatan Dinas : ADA / TIDAK ADA
15. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali : ADA / TIDAK ADA
16. Surat Pernyataan Peserta Tidak Melakukan KKN : ADA / TIDAK ADA
17. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Perbuatan Melanggar
: ADA / TIDAK ADA
Norma Agama, Kesusilaan, Sosial dan Hukum
18. Surat Pernyataan Tidak Mendukung atau Ikut Serta dalam
: ADA / TIDAK ADA
organisasi yang bertentangan dengan Pancasila, UUD 1945
19. Surat Pernyataan Sanggup Tidak Akan Mengundurkan Diri : ADA / TIDAK ADA
Pada Saat Dinyatakan Lulus Terpilih Atau Mengikuti
Pendidikan Pembentukan
19. Surat Keterangan Sehat : ADA / TIDAK ADA
20. Kartu BPJS/Asuransi Kesehatan Lainnya : ADA / TIDAK ADA
21. Surat Keterangan Rata-Rata Raport Semester (lulusan tahun
: ADA / TIDAK ADA
2022)
21. Pas Foto 4x6 Background Kuning : ADA / TIDAK ADA

III. K ESIM PU LAN PEM ER IK SAA N

1. Penghitungan Umur

a. TERHITUNG TANGGAL : 25 -07 -2022

b. LAHIR TANGGAL : ..................................................................................
c. USIA CALON : ..................................................................................

2. Memenuhi Syarat (MS) : ..................................................................................

3. Tidak Memenuhi Syarat (TMS) : ..................................................................................
..................................................................................
4. Keterangan Lain : ..................................................................................
..................................................................................

IV. PEN U TU P . . .
 3

IV . PEN U TU P
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan Syarat Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan.

Semarang, April 2022

Pemeriksa