KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id | Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali :

Nama : Windriyanti
Alamat : Ds. Kademangaran Rt 04/01 Dukuhturi, Kab Tegal
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No HP : 0858-7031-4888

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : Shalu Aprilia Amanda
Tempat, tanggal lahir : Tegal, 30 April 2003
NIM : P1337421021052
Prodi : DIII Keperawatan Tegal
Alamat : Ds. Kademangaran Rt 04/01 Dukuhturi, Kab Tegal

Sangat mendukung dan mengijinkan sepenuhnya apabila anak saya melaksanakan kegiatan
Perkuliahan semester II / IV/ VI baik secara daring maupun luring di masa pandemi COVID-
19 dan bersedia selalu mengingatkan putra/putri kami supaya tetap menerapkan protokol
kesehatan serta bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu hal selama mengikuti kegiatan
tersebut sejak awal sampai akhir program selesai.
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 15 Januari 2022

Orang tua/Wali
Yang memberikan ijin,
Mahasiswa

Materai 10.000

(.........................................................) (.........................................................)