SURAT PERNYATAAN PELAKSANA PROGRAM 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Pelaksana :
NIM/NRP :
Nama Ormawa :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PROGRAM yang saya ajukan untuk tahun anggaran
2022 dengan judul Konservasi, Budidaya, dan Pemanfaatan Tumbuhan Obat Berbasis
Kearifan Lokal berlokasi di Kabupaten Sorong, Provinsi Papua Barat.

Merupakan kegiatan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh Organisasi

Kemahasiswaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Sorong, 11 April 2020

Menyetujui,
Pimpinan Organisasi Kemahasiswaan yang menyatakan

NAMA LENGKAP NAMALENGKAP

NIM. NIM.

Mengetahui:
Pembina Organisasi Kemahasiswaan Dosen Pendamping

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIDN. NIDN.

Wakil Rektor III/Ketua Bidang Kemahasiswaan

NAMA LENGKAP
NIDN.