PANITIA PELAKSANA

Training Camp 2021

FORUM MAHASISWA BIDIKMISI (FORMADIKSI)
UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya SumenepPamekasan KM 5 Patean, Sumenep
69451 Telp/hp : 087864393734/ 083850257687

Sumenep, 22 Desember 2021

Nomor : 06/FORMADIKSI/UNIJA/XIII/2021
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Izin Orang Tua

Kepada Yang Terhomat :

Orang Tua / Wali

Di
Tempat
Teriring salam dan do’a kami sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan
rahmat dan hidayahnya kepada Bapak/ibu/saudara/i sehingga bisa melaksanakan
tugasnya dengan baik, Aamiin.
Selanjutnya, sehubungan dengan akan dilaksanakannya dilaksanakannya Training Camp
yang di selenggarakan oleh Forum Mahasiswa Bidikmisi (FORMADIKSI) Universitas
Wiraraja, yang akan dilaksanakan nanti pada :
Hari : Sabtu – Minggu
Tanggal : 25 – 26 Desember
2021 Jam : 09.00 – Selesai
Tempat : SMAN 1 Kalianget
Demi suksesnya acara tersebut kami memohon kepada Bapak/ibu/saudara/i untuk dapat
bersedia Memberikan Izin pada acara tersebut.
Demikian surat permohonan peminjaman ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ketua Panitia

RB Andrian Febriyanto
NPM. 719.2.2.1378
 PANITIA PELAKSANA
Training Camp 2021
FORUM MAHASISWA BIDIKMISI (FORMADIKSI)
UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya SumenepPamekasan KM 5 Patean, Sumenep
69451 Telp/hp : 087864393734/ 083850257687

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMAWI

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jln. Salamet Riyadi No 10A Pabian

Umur : 64 Tahun

Orang Tua / Wali dari :

Nama : AZIZAH

NPM : 720221489

Program Studi : Akuntansi

Dengan ini saya sebagai Orang Tua / Wali menyatakan mengizinkan putra/putri kami untuk
mengikuti kegiatan Training Camp yang dilaksanakan oleh FORMADIKSI (Forum Mahasiswa
Bidikmi) sebagai peserta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagai
mestinya.

Sumenep,26 Desember 2021

TTD

(ASMAWI)