RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO
Nama Pasien : RM
Tanggal Lahir :
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
No RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin : 33

PERSETUJUAN TINDAKAN PASANG SELANG LAMBUNG / NGT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA

1. Diagnosis
2. Dasar
Anamnesa, pemeriksaan fisik
Diagnosis
3. Tindakan
Pasang selang lambung / NGT (Naso Gastrik Tube)
Kedokteran
4. Indikasi Sebagai cara pemberian nutrisi dan obat per oral untuk pasien dalam kondisi
Tindakan dan/atau berpotensi dengan penurunan kesadaran
Memasukkan selang plastik lunak melalui nasofaring ke dalam lambung, bisa
5. Tata Cara
dilakukan setiap 7 hari apabila selang buntu.
6. Tujuan Untuk perbaikan keadaan umum melalui pemberian nutrisi dan obat per oral
Rasa sakit/tidak nyaman, gagal, iritasi, batuk-batuk (termasuk berbagai
7. Risiko
kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
Komplikasi mekanis : selang tersumbat, dislokasi selang Komplikasi pulmonal :
aspirasi
8. Komplikasi
Komplikasi yang disebabkan oleh zat nutrisi :perut terasa penuh, mual, diare
(Termasuk berbagai kemungkinan yang tidak bisa di prediksi)
9. Prognosis Dubia Ad Bonam (Kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif & Penundaan pemasangan selang lambung (NGT) dilakukan hanya atas dasar
Risiko permintaan dari keluarga pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda Tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama___________________________________________Umur__________________Tahun,

Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________________________
Terhadap saya/ _______________________________saya* bernama_______________________________________umur_________Tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Teluk Kuantan,...............................Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu