Perkonsil No 9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj Nurhasanah
NPA IDI : 74084
SIP : 1871/503/00895/446-SIP-F/III-16/VIII/2021
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di RS Urip Sumoharjo
di IDI Cabang Bandar Lampung

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : dr.H Muhammad Imam Rifai
Umur : 52 Th
Alamat : Jl. W.Mongonsidi Prum Griya Polos Asri C 1 RT 013 RW 004
Karangrejo Metro Utara
Spesialisasi :-

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan Praktik
- Dapat melakukan Praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan Praktik

Tempat : RS Urip Sumoharjo

Tanggal : 21 April 2022

Dr.Hj Nurhasanah
(Nama/ tanda tangan)
NPA IDI 74084 SIP 1871/503/00895/446-SIP-F/III-16/VIII/2021
Perkonsil No 9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Muhammad Ainun Rosydz
NPA IDI : 169436
SIP : 441/212/D-2.03/SIP.I/2019
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di RSU Muhammadiyah Metro
di IDI Cabang Kota Metro

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : dr.H Muhammad Imam Rifai
Umur : 52 Th
Alamat : Jl. W.Mongonsidi Prum Griya Polos Asri C 1 RT 013 RW 004
Karangrejo Metro Utara
Spesialisasi :-

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan Praktik
- Dapat melakukan Praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan Praktik

Tempat : RSU Muhammadiyah Metro

Tanggal : 21 April 2022
Metro, 21 April 2022

dr. Muhammad Ainun Rosydz

NPA IDI. 169436
SIP.441/212/D-2.03/SIP.I/2019