KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN

RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Jl. Jemursari no. 51 – 57 Surabaya 60237
Telp. 031-8471877 ext. 8104

CHECKLIST SUPERVISI PESERTA DIDIK/PERSEPTEE

HASIL
NO INDIKATOR KETERANGAN
YA TIDAK
A KEDISIPLINAN
1. Datang tepat waktu
2. Memakai atribut lengkap
3. Penampilan rapi,tidak bau badan
4. Kelengkapan alkes yang dibawa ( tensimeter,
thermometer, stethoscope)
5. Kelengkapan APD yang dibawa (masker,
handscoen, scott)
B PROSES PEMBELAJARAN
1. Selalu mengikuti pre conference
2. Selalu mengikuti badside teaching
3. Selalu mengikuti post conference
4. Capaian kompetensi terpenuhi
C HUBUNGAN INTERPERSONAL
1. Menyiapkan persiapan perasat/intervensi
yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur
2. Melaksanakan kewaspadaan standar
precaution dengan benar
3. Melakukan konsep kerja sesuai dengan
posedur

Kesimpulan:

Perseptor Perseptee

(……………………………………….) (……………………………………)