PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIAMIS
DESA PAWINDAN
KETUA RT. 003 RW. 001 DUSUN PASIRPEUTEUY

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

Nomor: 300/PSP/20….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rt. 003 Rw. 001 Dusun Pasirpeuteuy Desa
Pawindan Kecamatan Ciamis, Kabupaten Ciamis, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................
NIK : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Status : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Pendidikan : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Alamat : Dusun Pasirpeuteuy Rt. 003 Rw. 001
Desa Pawindan Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis

Menurut data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar
penduduk kami yang berdomisili diatas dan benar bahwa orang tersebut diatas belum pernah
tersangkut perkara pidana dan bukan termasuk Pengurus atau anggota organisasi terlarang.
Orang tersebut diatas memohon Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) yang
dipergunakan untuk:

.........................................................................................................................................
..

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai bahan
selanjutnya.

Pasirpeuteuy, …………………
20…
KETUA RW. 001 KETUA RT. 003

………………………… ………………………….

Mengetahui :
No. Reg: 300/ /DS/20......
CAMAT CIAMIS KEPALA DESA PAWINDAN

…………………………..