PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN : BATU LICIN

DESA/ KELURAHAN : GUNUNG TINGGI

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor :025/003/ XI/ 2015

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gunung Tinggi, Kecamatan Batu
Licin, Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan, Menerangkan Bahwa :
1. Nama Lengkap : Satriawan A. Waris
2. Tempat/Tanggal Lahir : Sinjai / 30 Desember 1980
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat Asal : Jalan Dharma Praja RT.003/ RW.001 Kel.
Gunung Tinggi, Kec. Batulicin Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan Selatan.
9. Pindah Ke : Polodadi, RT.03/02 Tarubasan Kecamatan
Karang Anom, Klaten Jawa Tengah
10. Alasan Pindah : Pindah Tempat Kerja
11. Pengikut sejumlah : 3 (tiga ) orang

No. Nama Umur Jenis Status Pekerjaan Ket

Kelamin Dalam
L/P Keluarga

1. Martiwi Tri 33 Th P Istri Swasta

Hastuti, SH

2. Satriani Airrysha 10 Th P Anak Pelajar

Waris Kandung

3. Setyawan 6 Th L Anak Pelajar

Adinugroho Waris Kandung

Demikian Surat Keterangan Pindah ini di buat untuk dapat dipergunakan Seperlunya.

Kepala Desa Gunung Tinggi

(Rahmatullah Khalik, S.Sos)