BUKTI DUKUNG SIAP 219

Standart Kriteria Program Data Dukung ket

5.1 5.1.1 Tim dan Manajemen Peningkatan Mutu
Program - SK Tim Mutu (dilampiri Struktur dan Uraian Ada
Peningkatan Tugas, kompetensi)
Mutu - Pedoman / Manual Mutu (Panduan, SOP, Belum
KAK) lengkap
- Rencana Program (KAP) Ada
- Matrik dan Jadwal Ada
- Indikator Mutu
o Profil setiap Indikator Mutu Ada belum
o Bukti validasi indikator mutu lengkap
Ada
- Bukti dan Lap. kegiatan PMP (RTM,
Lokmin)
Ada
- Analisa, RTL, TL & Evaluasi PMP
Rencana Perbaikan PMP
a. Panduan, SOP, KAK Ada
b. Matrik dan Jadwal Ada
c. Bukti Rapat pra RTM (jika Perlu) Belum ada
d. Masukan RTM
1. Laporan Kinerja Mutu Belum
2. lengkap
3. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang Ada
dilakukan
4. Hasil audit Internal Ada
5. Umpan Balik Pelanggan Ada
6. Laporan Manajemen Resiko Ada
7. Laporan Sasaran Keselamatan Pasien Ada
Ada
8. Laporan PPI
Ada
9. Laporan hasil Survey
Ada ttp bukti
10. TL terhadap hasil RTM yang lalu dukung
belum
lengkap
Ada
e. Analisa, RTL ( Rekomendasi RTM) Belum
f. TL & Evaluasi lengkap
Rencana Perbaikan
Survey Kepuasan Pasien
- SK Tim Survey (terpadu) Terpadu
dengan sk
mutu
- Pedoman, Panduan, SOP,KAK Ada
- Rencana Program (KAP) Ada
- Matrik dan Jadwal Ada
- Instrumen Ada
- Bukti dan Rekap kegiatan Ada
- Analisa, RTL, TL & Evaluasi Ada
Ada
- Rencana Perbaikan
Survey Kepuasan Masyarakat
Ada
- Buku / Dokumen Hasil survey IKM
Ada
- Analisa, RTL, TL & Evaluasi Ada
Rencana Perbaikan
5.1.2 Indikator a. Bukti pertemuan penyusunan Indikator mutu PMK 11
Mutu 2017
(gabung
pertemuan
RTM I)
b. SK Indikator Mutu Belum ada
c. Bukti pengumpulan dan analisis capaian indicator Ada

Ila_2020
 mutu dan SKP
d. Bukti evaluasi upaya mutu Belum ada
e. Rencana peningkatan kapasitas/pengetahuan staf Belum ada
untuk perbaikan mutu
5.1.3 Analisa dan a. Pengumpulan Data capaian indikator mutu Ada manual
validasi melalui aplikasi atau manual
b. Pertemuan validasi data Belum ada
c. Bukti melakukan analisis dan disampaiken ke Belum ada
kapusk
5.1.4 Peningkatan Sama dengan 5.1.1
mutu a. bukti rencana perbaikan mutu dan KP, dan uji coba Belum ada
rencana perbaikan mutu
b. bukti evaluasi dan TL terhadap uji coba rencana Belum ada
perbaikan mutu
c. bukti dokumentasi, komunikasi dan sosialisasi Belum ada
serta laporan perbaikan mutu puskesmas
5.2 5.2.1 Indikator - Pedoman Panduan, SOP, KAK Ada
Risiko - Rencana Program (KAP) Ada
Analisis - Matrik dan Jadwal Ada
Risiko - Bukti Ada
- Identifikasi Potensi Resiko / Proses beresiko Ada
tinggi (area KMP, UKPP, UKM)
- Register Resiko (area KMP, UKPP, UKM) Ada
5.2.2 Manajemen - Analisis dan identifikasi kejadian, menjadi Belum ada
Risiko program manajemen risiko, masuk ke dalam
RUK
- Bukti kegiatan reduksi, mitigasi dan Belum ada
pemantauan pelaksanaan tata laksana K3,
sarpras dan infeksi
- Pelaporan manajemen Risiko Ada
- Analisa, RTL, TL & Evaluasi
- Rencana Perbaikan Ada
Ada
- Bukti FMEA
Ada
5.3 5.3.1 Identifikasi a. Panduan, SOP, Daftar Tilik, Bukti Ada
Pasien pelaksanaanidentifikasi pasien
b. Daftar tilik pasien dgn kondisi khusus, Bukti Ada
pelaksanaan identifikasi pasien dalam kondisi khusus
c. laporan identifikasi pasien dalam aplikasi INM Ada
d. Rekap Kepatuhan Petugas, Upaya Perbaikan Ada
5.3.2 Komunikasi - Pedoman Panduan, SOP, KAK Ada
Efektif - Rencana Program (KAP) Ada
- Matrik dan Jadwal Ada
- Bukti kegiatan (SOP, Instrumen/ceklist/DT, Ada
Rekap bulanan dan tahunan)
- Identifikasi Pasien dengan benar Ada
(instrumen /DT Pendaftaran dan Sebelum
melakukan prosedur)
- Komunikasi efektif dalam pelayanan Ada
(instrumen /DT : SBAR, TBK)
- Analisa, RTL, TL & Evaluasi Ada
Ada
Rencana Perbaikan
5.3.3 Keamanan EP 1
Obat Panduan, SOP, Ada
Daftar obat LASA dan high alert Ada

EP 2
Daftar Tilik Pengelolaan obat high alert, LASA dan Ada
kadaluarsa; cek ulang resep)
Bukti pelaksanaan kegiatan, Rekap Kepatuhan Ada
Petugas, Upaya Perbaikan Ada

Ila_2020
 5.3.4 Tindakan EP 1
Operatif Panduan, SOP, Belum ada
Bukti penandaan sisi operasi / tindakan medis di Belum ada
rekam medis pasien operasi
EP 2
Bukti verifikasi penandaan sebelum operasi / Belum ada
tindakan medis

EP 3
Bukti time out Memastikan lokasi pembedahan yang Belum ada
benar
Daftar Tilik double check pada tindakan/bedah Belum ada
minor, Bukti pelaksanaan kegiatan, Rekap Kepatuhan
Petugas, Upaya Perbaikan
5.3.5 Resiko Jatuh EP 1
Panduan, SOP, ceklist pasien jatuh, Daftar Tilik Ada
Screening pasien resiko jatuh pada anak dan dewasa,
bisa), Bukti penilaian resiko jatuh,

EP 2
Rekap Kepatuhan Petugas, Upaya Perbaikan Ada
Evaluasi dan TL untuk Mengurangi resiko cedera
pada pasien jatuh
5.4 5.4.1 Pengelolan Pelaporan Insiden keselamatan pasien (KTD,
Insiden KNC, KTC, KPC, Sentinel)
a. Pedoman, Panduan, SOP Pelaporan insiden Ada
b. Alur pelaporan insiden Belum ada
c. Instrumen pelaporan insiden Ada
d. Laporan insiden Ada
e. Analisa ( Penilaian: dampak/severity, Ada
Probabilitas / Frekuensi, Matriks Grading Risiko,
Tindakan Level/Bands)
f. Investigasi Insiden ( Investigasi Ada
sederhana/Simple RCA, Investigasi komprensif /
RCA)
g. Bukti pelaporan IKP di aplikasi IKP Ada
5.4.2 Budaya EP 1
Mutu dan KP Panduan,
SOP ttg pelaporan jik amengalami perlakuan yg tidak Belum ada
sesuai
SK ttg standar perilaku yg mendukung budaya KP Belum ada
Bukti penyusunan standar perilaku Belum ada
Identikasi dan pelaporan perilaku tidak mendukung Belum ada
budaya KP dan upaya perbaikan

EP 2
KAK diklat atau ws mutu Belum ada
Bukti pelaksanaan kegiatan workshop / diklat ttg
mutu klinis dan KP
5.5 5.5.1 Program PPI  Pedoman Panduan, SOP, KAK Ada
5.5.2 Pengelolaan  Rencana Program (KAP) Ada
PPI  Matrik dan Jadwal Ada
5.5.3 Pelaksanaan  Bukti kegiatan (SOP, Instrumen/ceklist/DT, Ada
PPI Rekap bulanan dan tahunan)
 Kepatuhan Petugas menggunakan APD (DT: Ada
1) kepatuhan penggunaan dan kepatuhan
indikasi pemakaian)
 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi
alat (DT: Pracleaning/dekontaminasi, Ada
Cleaning, DTT dan Sterilisasi)
 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan
Ada
infeksi (DT: Penataan Ruang periksan,
Penempatan pasien, transfer pasien,

Ila_2020
 pembersihan kamar, pemberishan tumpahan
dengan spillkit)
 Kebersihan lingkungan pelayanan 5R ( DT: Ada
mengacu pada panduan 5R / Tatagraha)
 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi Ada
standart (DT: pembuangan limbah tajam
setelah dipakai, monitoring safety box)
 Daftar tilik penerapan standar mutu yg Ada
dilakukan pihak ketiga, misal pengelolaan
limbah medis
 Analisa, RTL, TL & Evaluasi Ada
Rencana Perbaikan
5.5.4 Hand Hygine KAK edukasi hand hygiene Ada
Bukti pertemuan edukasi hand hygiene Ada
Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan Ada
kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas,
Evaluasi, TL, Upaya Perbaikan Ada
5.5.5 Air Borne Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan Ada
kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, evaluasi , TL,
Upaya Perbaikan
5.5.6 Outbreak Pedoman PPI, SOP, Daftar Tilik, Bukti pelaksanaan Ada
Infeksi kegiatan, Rekap Kepatuhan Petugas, evaluasi , TL,
Upaya Perbaikan

Ila_2020