SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK DALAM RANGKA

DUKUNGAN PENANGANAN COVID-19 DI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

AKADEMI PERAWATAN KARYA BAKTI HUSADA YOGYAKARTA
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sugiyanto
Alamat : Pandak Rt. 06 Wijirejo Pandak Bantul DIY
No Hp : 0815-4864-7024
Sebagai Orang tua/Wali dari mahasiswa Poltekkes Karya Husada Yogyakarta, atas nama:
Nama : Natasya Nur Esperanza
NIM : 20191281
Semester :4
Prodi : D III Keperawatan

Memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik dalam
Rangka Dukungan Penanganan Covid-19 di Daerah Istimewa Yogyakarta mulai 19 Juli
2021 s.d. jadwal yang ditentukan Program Studi sesuai kalender akademik. Saya akan
selalu mengingatkan anak saya untuk tetap menjalankan protokol kesehatan selama
mengikuti kegiatan praktk klinik untuk:
1. Menggunakan masker dan APD
2. Sering mencuci tangan
3. Jaga jarak antar teman
4. Tidak berkerumum
5. Tidak saling meminjamkan alat kebutuhan pribadi dengan teman
6. Membawa perlengkapan pribadi saat bepergian.
7. Jika sakit demam, batuk, pilek, dan indikasi gejala covid-19 lainnya maka segera
melapor pihak pendidikan dan RS tempat praktik untuk ditindaklanjuti.

Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NB:
Bila tidak mengijinkan, alasan tidak memberikan ijin adalah
………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………………

Bantul , 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
 ( Sugiyanto )

*) coret yang tidak diperlukan