DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRENGIK
JL. Raya Jrengik Kecamatan Jrengik Kab. Sampang
TTD Dokter
Tanggal Jenis Jam Pengambilan Jam Penyampaian
No Pengirim/
Pemeriksaan Pemeriksaan Sampel Hasil
Penerimahasil