Lampiran 2.

Surat Kepala Pusat Penyuluhan

Nomor : S.362/LUH/KP/PEG.1/12/2021
Tanggal : 24 Desember 2021

REKAPITULASI KELENGKAPAN DATA PKSM PER PROVINSI

DATA PKSM DATA PKSM

No Provinsi ∑ PKSM LENGKAP TIDAK LENGKAP
Jumlah % Jumlah %
1 Aceh 156 120 77% 36 23%
2 Jambi 108 80 74% 28 26%
3 Kep. Bangka Belitung 15 10 67% 5 33%
4 DKI Jakarta 2 2 100% 0 0%
5 Baten 195 184 94% 11 6%
6 D.I. Yogyakarta 108 69 64% 39 36%
7 Kalimantan Selatan 176 84 48% 92 52%
8 Kalimantan Tengah 42 38 90% 4 10%
9 Kalimantan Timur 29 29 100% 0 0%
10 Sulawesi Selatan 205 184 90% 21 10%

Keterangan kelengkapan data PKSM :

1. Nama Lengkap
2. Tempat tanggal lahir
3. Pendidikan terakhir
4. Alamat PKSM
5. No. Kontak/Tlp.
6. Instansi pembina
7. Wilayah kerja
8. Aktifitas/kegiatan
9. KTH Binaan
10. Diklat bidang kehutanan yang telah diikuti
11. Prestasi
12. SK Penetapan
13. Pas poto
 Lampiran 3. Surat Kepala Pusat Penyuluhan
Nomor : S.362/LUH/KP/PEG.1/12/2021
Tanggal : 24 Desember 2021

DAFTAR NAMA PKSM PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NAMA
NO. KABUPATEN/
NO LENGKAP ALAMAT TINGGAL PKSM KETERANGAN
REGISTRASI KOTA
PKSM
Desa Sangsang, Kec. Kalumpang
1 5924/63/02/2021 Kotabaru M. Maulana LENGKAP
Tengah
Desa Laburan, Kec. Kelumpang
2 5923/63/02/2021 Kotabaru Darlan LENGKAP
Hulu
Muhammad BELUM
3 5922/63/01/2021 Tanah Laut Desa Sungai Bakar, Kec. Bajuin
Junaidi LENGKAP
BELUM
4 5921/63/01/2021 Tanah Laut Nur Yasin Desa Sungai Bakar, Kec. Bajuin
LENGKAP
Muhammad Desa Tanjung RT.01, Kec.
5 5920/63/01/2021 Tanah Laut LENGKAP
Khaidir Bajuin
Yuyun BELUM
6 5919/63/01/2021 Tanah Laut Desa Atu-Atu, Kec. Pelaihari
Rahmadini LENGKAP
Komp. Kijang Mas RT.10/04,
Akhmad BELUM
7 5918/63/01/2021 Tanah Laut Desa Sarang Halang, Kec.
Kamarudin LENGKAP
Pelaihari
Desa Karang Taruna, Kec. BELUM
8 5917/63/01/2021 Tanah Laut Kamaludin
Pelaihari LENGKAP
Desa Sungai Riam, Kec. BELUM
9 5916/63/01/2021 Tanah Laut Abdul Latif
Pelaihari LENGKAP
BELUM
10 5915/63/01/2021 Tanah Laut Istinawati Desa Galam, Kec. Bajuin
LENGKAP
BELUM
11 5914/63/03/2021 Banjar Muhammad Said Desa Artain, Kec. Aranio
LENGKAP
12 5913/63/05/2021 Tapin Ahmad Ahadi Desa Paring Guling, Kec. Bungut LENGKAP

Hulu Sungai Desa Haratai RT.01, Kec. BELUM

13 5912/63/06/2021 Nuansyah
Selatan Loksado LENGKAP
Hulu Sungai Desa Atiran, Kec. Batang Alai BELUM
14 5911/63/07/2021 Parhan Arianto
Tengah Timur LENGKAP
Hulu Sungai Desa Panggungan RT.03/02, BELUM
15 5910/63/06/2021 Muliadi
Selatan Kec. Loksado LENGKAP
Desa Sumber Agung, Kec.
16 5909/63/11/2021 Balangan Nurudin LENGKAP
Halong
Muhammad Desa Tebing Tinggi, Kec. Tebing BELUM
17 5908/63/11/2021 Balangan
Aminuddin Tinggi LENGKAP
Desa Uwie RT.01, Kec. Muara
18 5907/63/09/2021 Tabalong Muslih LENGKAP
Uya
BELUM
19 5906/63/09/2021 Tabalong Suriansyah Desa Kinarum RT.03, Kec. Upau
LENGKAP
BELUM
20 5905/63/09/2021 Tabalong Sunarno, S.Hut Desa Lokbatu, Kec. Haruai
LENGKAP
BELUM
21 5904/63/09/2021 Tabalong Haderani Desa Lokbatu, Kec. Haruai
LENGKAP
Desa Kampung Baru, Kec.
22 5903/63/09/2021 Tabalong Riki Mardianus LENGKAP
Muara Uya
23 5902/63/09/2021 Tabalong Jainuddin Desa Teratau, Kec. Jaro LENGKAP
BELUM
24 5901/63/09/2021 Tabalong Rustam Desa Purui, Kec. Jaro
LENGKAP
BELUM
25 5900/63/09/2021 Tabalong Syarbani Desa Nalui, Kec. Jaro
LENGKAP
26 5899/63/09/2021 Tabalong Hatni Desa Teratau, Kec. Jaro LENGKAP
27 5898/63/09/2021 Tabalong M. Bustani Desa Solan RT.07, Kec. Jaro LENGKAP
Desa Garagata RT 007,
BELUM
28 5897/63/09/2021 Tabalong Yono Subagio Kecamatan Jaro, Kabupaten
LENGKAP
Tabalong
Desa Muara Urie RT.01/01, Kec. BELUM
29 5472/63/02/2020 Kotabaru Salmon
Hampang LENGKAP
Desa Batuah RT.03/01, Kec. BELUM
30 5471/63/02/2020 Kotabaru Pii Kacum
Pamukan Barat LENGKAP
Desa Batuah RT.08, Kec.
31 5470/63/02/2020 Kotabaru Anang Rasidi LENGKAP
Pamukan Barat
Desa Sengayam RT.09, Kec.
32 5469/63/02/2020 Kotabaru Ali Sugiman LENGKAP
Pamukan Barat
Desa Batuah RT.04/01, Kec.
33 5468/63/02/2020 Kotabaru Yosapat Mansah LENGKAP
Pamukan Barat
Desa Sengayam RT.09, Kec.
34 5467/63/02/2020 Kotabaru Margo Utomo LENGKAP
Pamukan Barat
Desa Batuah, Kec. Pamukan BELUM
35 5466/63/02/2020 Kotabaru M. Andreyono
Barat LENGKAP
Desa Bangkalaan Dayak RT.05,
36 5465/63/02/2020 Kotabaru M. Jayadi LENGKAP
Kec. Kelumpang Hulu
Cantung Kanan RT.05/02, Kec.
37 5464/63/02/2020 Kotabaru Tri Joko Laksono LENGKAP
Hampang

Jl. Datu Tangiang RT.05, Desa

38 5463/63/02/2020 Kotabaru Robinson LENGKAP
Hampang, Kec. Hampang

Desa Teluk Sirih, Kec. Pulau

39 5462/63/02/2020 Kotabaru Syaifuddin LENGKAP
Laut Selatan
Desa Terangkih, Kec. Pulau Laut BELUM
40 5461/63/02/2020 Kotabaru Hairuddin
Barat LENGKAP
Desa Sungai Pasir, Kec. Pulau
41 5460/63/02/2020 Kotabaru Tahrudin LENGKAP
Laut Tengah
Muhammad Desa Sarang Tiung, Kec. Pulau BELUM
42 5459/63/02/2020 Kotabaru
Muliadi Laut Utara LENGKAP
Desa Gunung Sari, Kec. Pulau BELUM
43 5458/63/02/2020 Kotabaru Ali Murdani
Laut Utara LENGKAP
Desa Megasari, Kec. Pulau Laut BELUM
44 5457/63/02/2020 Kotabaru Ali Mukdin
Utara LENGKAP
Desa Kulipak, Kec. Pulau Laut BELUM
45 5456/63/02/2020 Kotabaru Sabrah
Timur LENGKAP
BELUM
46 5455/63/10/2020 Tanah Bumbu Pritanto Desa Jombang RT.11, Kec. Satui
LENGKAP
BELUM
47 5454/63/10/2020 Tanah Bumbu Islahuddin Desa Sepakat, Kec. Mentewe
LENGKAP
BELUM
48 5453/63/10/2020 Tanah Bumbu Achmadun Desa Sejahtera Mulia, Kec. Satui
LENGKAP
Desa Pantai Linuh, Kec. Batu
49 5452/63/01/2020 Tanah Laut Syamhian Yuhadi LENGKAP
Ampar
Desa Damit Hulu, Kec. Batu BELUM
50 5451/63/01/2020 Tanah Laut Sandy Efendi
Ampar LENGKAP
51 5450/63/01/2020 Tanah Laut Mustafa, S.Kom Desa Sebuhur, Kec. Jorong LENGKAP
Desa Sungai Jelai, Kec. BELUM
52 5449/63/01/2020 Tanah Laut Muhammad Yani
Tambang Ulang LENGKAP
Desa Sungai Jelai, Kec. BELUM
53 5448/63/01/2020 Tanah Laut Samlan
Tambang Ulang LENGKAP
Muhammad Noor Desa Sungai Pinang, Kec.
54 5447/63/01/2020 Tanah Laut LENGKAP
Qolbi Tambang Ulang
Desa Sungai Pinang, Kec. BELUM
55 5446/63/01/2020 Tanah Laut Ahmad Fauzie
Tambang Ulang LENGKAP
 BELUM
56 5445/63/01/2020 Tanah Laut Didiyani Desa Sungai Bakar, Kec. Bajuin
LENGKAP
57 5444/63/01/2020 Tanah Laut Mustaqim Desa Tanjung, Kec. Bajuin LENGKAP
58 5443/63/01/2020 Tanah Laut Mawardi Desa Ambungan, Kec. Bajuin LENGKAP

BELUM
59 5442/63/01/2020 Tanah Laut Jatim Desa Ambungan, Kec. Bajuin
LENGKAP
Desa Kandangan Lama, Kec.
60 5441/63/01/2020 Tanah Laut H. Rosmani LENGKAP
Panyipatan
61 5440/63/01/2020 Tanah Laut Abd. Basir Desa Telaga, Kec. Pelaihari LENGKAP
BELUM
62 5439/63/01/2020 Tanah Laut Katiman Desa Telaga, Kec. Pelaihari
LENGKAP
63 5438/63/01/2020 Tanah Laut Hariyadi Desa Telaga, Kec. Takisung LENGKAP
Desa Telaga Langsat, Kec. BELUM
64 5437/63/01/2020 Tanah Laut Agus Yamani
Takisung LENGKAP
Desa Artain Rt.03/01, Kec.
65 5436/63/03/2020 Banjar Asmadi LENGKAP
Aranio
BELUM
66 5435/63/03/2020 Banjar Ahmad Dauli Desa Rantau Balai, Kec. Aranio
LENGKAP
BELUM
67 5434/63/03/2020 Banjar Aspiyani Alpawi Desa Pa'au, Kec. Aranio
LENGKAP
BELUM
68 5433/63/03/2020 Banjar Khairuddin Desa Benua Riam, Kec. Aranio
LENGKAP
Desa Rantau Bujur, Kec. Telaga BELUM
69 5432/63/03/2020 Banjar M. Riyadi
Bautung LENGKAP
BELUM
70 5431/63/03/2020 Banjar Saimin Desa Kiram, Kec. Karang Intan
LENGKAP
Desa Belangian RT.02, Kec.
71 5430/63/03/2020 Banjar Aunul Khoir LENGKAP
Aranio
Riam Pinang RT.25 Desa BELUM
72 5429/63/01/2020 Tanah Laut Norkholig
Tanjung Kec. Bajuin Tala LENGKAP
Desa Awang Bangkal Barat, Kec. BELUM
73 5428/63/03/2020 Banjar Saiful Fahrudin
Karang Intan LENGKAP
74 5427/63/05/2020 Tapin Arifin Noor Z. Desa Buni'in Jaya, Kec. Piani LENGKAP
Herawati
75 5426/63/05/2020 Tapin Desa Batung, Kec. Piani LENGKAP
Supiana, A.Md
76 5425/63/05/2020 Tapin H. M. Ramli Desa Miawa, Kec. Piani LENGKAP
77 5424/63/05/2020 Tapin Usnadi Desa Gunung Batu, Kec. Binuan LENGKAP
Desa Batu Hapu Banyuwangi 2
78 5423/63/05/2020 Tapin Juwarno LENGKAP
RT.07, Kec. Hatungun
Desa Bagak RT.06/02, Kec. BELUM
79 5422/63/05/2020 Tapin Parmin
Hatungun LENGKAP
Desa Asam Rendah, Kec.
80 5421/63/05/2020 Tapin Ardiansyah LENGKAP
Hatungun
Desa Asam Rendah, Kec.
81 5420/63/05/2020 Tapin Tukino LENGKAP
Hatungun

82 5419/63/05/2020 Tapin Slamet Rifai Desa Hatungun, Kec. Hatungun LENGKAP

Hulu Sungai Desa Loksado RT.03/02, Kec. BELUM
83 5418/63/06/2020 Ramlan
Selatan Loksado LENGKAP
Hulu Sungai Desa Tatalan RT.02/01, Kec. BELUM
84 5417/63/06/2020 Alianto
Selatan Loksado LENGKAP
Hulu Sungai Desa Tanginau RT.03/02, Kec. BELUM
85 5416/63/06/2020 Tukrani
Selatan Loksado LENGKAP
Hulu Sungai Desa Balai Hatingin RT.03, Desa BELUM
86 5415/63/06/2020 Anang Darius
Selatan Malinau, Kec. Loksado LENGKAP
Hulu Sungai Desa Halunuk RT.01/01, Kec. BELUM
87 5414/63/06/2020 Saifullah
Selatan Loksado LENGKAP
 Hulu Sungai Desa Hamak RT.03/02, Kec. BELUM
88 5413/63/06/2020 Akhmad Ridani
Selatan Telaga Langsat LENGKAP
Hulu Sungai Desa Hamak Utara, Kec. Telaga BELUM
89 5412/63/06/2020 Zainal Fadli
Selatan Langsat LENGKAP

Hulu Sungai Desa Hamak Timur RT.02/01, BELUM

90 5411/63/06/2020 Sarpanie
Selatan Kec. Telaga Langsat LENGKAP

Hulu Sungai Dusun Tambak Pipi'I Desa Batu, BELUM

91 5410/63/06/2020 H. Norliana
Selatan Kec. Padang Batung LENGKAP
Hulu Sungai Desa Ida Manggala, Kec. Sungai BELUM
92 5409/63/06/2020 Gajali Rahman
Selatan Raya LENGKAP
Harapan Baru RT.011, Batu
93 5408/63/11/2020 Balangan Anita Permata LENGKAP
Piring, Kec. Paringin Selatan
BELUM
94 5407/63/11/2020 Balangan Madiansyah Desa Auh, Kec. Tebing Tinggi
LENGKAP
Hermansyah, Desa Juuh RT.04, Kec. Tebing
95 5406/63/11/2020 Balangan LENGKAP
S.Pd Tinggi
Desa Mayanau RT.02, Kec. BELUM
96 5405/63/11/2020 Balangan Akhmad Rijaldi
Tebing Tinggi LENGKAP
Desa Simpang Nadong, Kec. BELUM
97 5404/63/11/2020 Balangan Hairillah
Tebing Tinggi LENGKAP
Desa Simpang Bumbuan, Kec. BELUM
98 5403/63/11/2020 Balangan Suriansyah
Tebing Tinggi LENGKAP
Desa Kambiyain, Kec. Tebing BELUM
99 5402/63/11/2020 Balangan Abidin
Tinggi LENGKAP
I Made Sandi Desa Langkap, Kec. Tebing BELUM
100 5401/63/11/2020 Balangan
Pekerti, SP Tinggi LENGKAP
Desa Ajung RT.01, Kec. Tebing BELUM
101 5400/63/11/2020 Balangan Herda
Tinggi LENGKAP
BELUM
102 5399/63/11/2020 Balangan Andrianor Desa Mantuyan, Kec. Halong
LENGKAP
BELUM
103 5398/63/11/2020 Balangan Arsanaidi Desa Mamigang, Kec. Halong
LENGKAP
Desa Mamantang RT.01, Kec. BELUM
104 5397/63/11/2020 Balangan Badaruddin
Halong LENGKAP
105 5396/63/11/2020 Balangan Mimigrasi, S.Pd Desa Uren, Kec. Halong LENGKAP
BELUM
106 5395/63/11/2020 Balangan Adi Setiawan Desa Marajai RT.01, Kec. Halong
LENGKAP
Megi Raya
107 5394/63/11/2020 Balangan Desa Liyu RT.04, Kec. Halong LENGKAP
Soseno
BELUM
108 5393/63/11/2020 Balangan Muhammad Zaini Desa Puyun RT.02, Kec. Halong
LENGKAP
109 5392/63/11/2020 Balangan Resyadi, S.Pd Desa Karya RT.02, Kec. Halong LENGKAP

Desa Huawai RT.02, Kec. BELUM

110 5391/63/11/2020 Balangan Kurnaeni, S.Pd
Halong LENGKAP
BELUM
111 5390/63/11/2020 Balangan Gupen Desa Aniung, Kec. Halong
LENGKAP
112 5389/63/11/2020 Balangan Yulianti, S.Pd Desa Padang Raya, Kec. Halong LENGKAP
Desa Pakutik, Kec. Sungai BELUM
113 5388/63/03/2020 Banjar Juritno
Pinang LENGKAP

Desa Hakim Makmur RT.01/01,

114 5387/63/03/2020 Banjar Saelan LENGKAP
Kec. Sungai Pinang

Desa Ali Mukin RT.03/01, Kec.

115 5386/63/03/2020 Banjar Hamruni LENGKAP
Pengaron
Desa Angkipih RT.05, Kec. BELUM
116 5385/63/03/2020 Banjar Ahmad Riyadi
Paramasan LENGKAP
 Jalan Belimbing Lama RT.02/01
117 5384/63/03/2020 Banjar M. Jazuli Desa Rantau Bakula, Kec. LENGKAP
Sungai Pinang

Kertak Empat RT.07/02, Desa

118 5383/63/03/2020 Banjar Iskandar LENGKAP
Kertak Empat, Kec. Pengaron

Jalan Imprres, Desa Sungai

119 5382/63/03/2020 Banjar Zainal LENGKAP
Pinang, Kec. Sungai Pinang
Jalan Trans Kandangan-
BELUM
120 5381/63/03/2020 Banjar Lilik Rahayu Batulicin, Desa Peramasan
LENGKAP
Bawah, Kec. Peramasan
Rantau Nugraha RT.01/01, Desa
BELUM
121 5380/63/03/2020 Banjar Saparudin Rantau Nangka, Kec. Sungai
LENGKAP
Pinang
Desa Karang Sari RT.01, Kec.
122 4642/63/10/2019 Tanah Bumbu Slamet Mulyanto LENGKAP
Kusan Hulu
Muhammad Jl.Provensi Desa Betung RT.04,
123 4640/63/10/2019 Tanah Bumbu LENGKAP
Ideris Kec. Kusan Hilir
Hulu Sungai Batu Laki RT.01/01, Kec.
124 4188/63/06/2017 Samideri LENGKAP
Selatan Padang Batung

Hulu Sungai Lokbahan RT.03 Desa Malilingin,

125 4187/63/06/2017 Muhtasar LENGKAP
Selatan Kec. Padang Batung

Ir. H. Jl. Karang Jawa RT.02/01 No.

126 4186/63/01/2017 Tanah Laut LENGKAP
Parhaniansyah 38, Kec. Pelaihari
Desa Sungai Pinang, Kec.
127 4185/63/01/2017 Tanah Laut Mahriani LENGKAP
Tambang Ulang
Jl. Telkom Ujung Batu RT.01/01,
128 4179/63/01/2017 Tanah Laut M. Aini LENGKAP
Kec. Pelaihari
Kandangan Baru RT.03/01, Kec.
129 4178/63/01/2017 Tanah Laut Wedi Muhtar LENGKAP
Panyipatan

130 4177/63/05/2017 Tapin Mardiansyah Asam-Randah, Kec. Hatungun LENGKAP

131 4176/63/11/2017 Balangan Hendra Lesmana Desa Marajai RT.01, Kec. Halong LENGKAP

Ibnu Kasir Al Jl. Raya Timur RT.04/01 Desa

132 4152/63/05/2017 Tapin LENGKAP
Aqili Hatungun, Kec. Hatungun

Desa Telaga RT.03/03, Kec.

133 3081/63/01/2017 Tanah Laut Katiman LENGKAP
Pelaihari
Desa Kandangan Lama, Kec. BELUM
134 3076/63/01/2017 Tanah Laut Imam Wahyudi
Penyipatan LENGKAP
BELUM
135 3073/63/01/2017 Tanah Laut Bahruni Desa Telaga, Kec. Pelaihari
LENGKAP
BELUM
136 3061/63/01/2017 Tanah Laut Heri Suprianto Desa Ranggang, Kec. Takisung
LENGKAP
Desa Semisir RT.08, Kec. Pulau
137 2959/63/02/2017 Kotabaru Syamsul Bahri LENGKAP
Laut Tengah

Desa Teluk Kepayang

138 2956/63/10/2017 Tanah Bumbu Encu Hendriana LENGKAP
RT.11/RW.03, Kec. Kusan Hulu

Kota Jl. Berkat Mufakat RT.14/RW.4,

139 2955/63/72/2017 Sirun LENGKAP
Banjarbaru Kec. Liang Anggang

Desa Sumber Harapan, Kec. BELUM

140 2951/63/03/2017 Banjar Darsono
Sungai Pinang LENGKAP
Desa Tiwingan Baru RT.01/01, BELUM
141 2949/63/03/2017 Banjar Asmarie
Kec. Aranio LENGKAP
 Desa Tiwingan Lama, Kec. BELUM
142 2948/63/03/2017 Banjar Mulyadi
Aranio LENGKAP
Desa Lok tengah, Kec. Telaga
143 2940/63/03/2017 Banjar Bahtiar LENGKAP
Bautung
Desa Gunung Batu RT.06/03,
144 2936/63/05/2017 Tapin Matheri LENGKAP
Kec. Binuang
Desa Mekarsari RT.02/01, Kec.
145 2934/63/05/2017 Tapin Mujianto LENGKAP
Binuang
Gunung Batu RT.05/02, Kec.
146 2933/63/05/2017 Tapin Marno LENGKAP
Binuang
Desa Betung, Kecamatan Pulau
147 2885/63/02/2017 Kotabaru M. Saleh LENGKAP
Laut Timur
Pariangan, RT 003 RW 002,
Hulu Sungai
148 2856/63/06/2017 Bahraini A. Desa Batu Bini, Kec. Padang LENGKAP
Selatan
Batung
149 2707/63/01/2017 Tanah Laut Gajali Rahman Tebing Siring, Kec. Bajuin LENGKAP
Hulu Sungai Desa Tandilang, Kec. Batang BELUM
150 2548/63/07/2017 Syaipullah
Tengah Alai Timur LENGKAP
Hulu Sungai Desa Hinas Kiri, Kec. Batang Alai
151 2547/63/07/2017 Kosim LENGKAP
Tengah Timur
Hulu Sungai BELUM
152 2546/63/07/2017 H. Sutomo Desa Limpasu, Kec. Limpasu
Tengah LENGKAP
Hulu Sungai BELUM
153 2545/63/07/2017 Durahman Desa Pihandam, Kec. Limpasu
Tengah LENGKAP

Hulu Sungai Jl. Penas Tani RT.01/01, Desa BELUM

154 2542/63/07/2017 Fahrudin
Tengah Kalibaru, Kec. Batu Benawa LENGKAP

Hulu Sungai Jl. Penas Tani IV RT.01/01, BELUM

155 2541/63/07/2017 Andri Agustin
Tengah Desa Bakti, Kec. Batu Benawa LENGKAP

Hulu Sungai BELUM

156 2540/63/07/2017 Abdul Muis Desa Kindingan, Kec. Hantakan
Tengah LENGKAP
Hulu Sungai Desa Batu Tunggal RT.01 BELUM
157 2539/63/07/2017 Arifansyah
Tengah RW.01, Kec. Hantakan LENGKAP
Hulu Sungai
158 2538/63/07/2017 Ruai Desa Padi Kalain, Kec. Hantakan LENGKAP
Tengah
Hairillah Abdi, Desa Sungsum, Kec. Tebing BELUM
159 2536/63/11/2017 Balangan
S.Sos Tinggi LENGKAP
Desa Gunung Batu RT.01, Kec. BELUM
160 2535/63/11/2017 Balangan Aditya Rahman
Tebing Tinggi LENGKAP

161 2533/63/11/2017 Balangan Akhmad Zulkifli Desa Halang Raya, Kec. Halang LENGKAP
Desa Ajung RT02, Kec. Tebing BELUM
162 2532/63/11/2017 Balangan Susanto
Tinggi LENGKAP

Jln. Rentang Paten, Desa Dayak

163 2530/63/11/2017 Balangan Supiani LENGKAP
Pitap, Kec. Tebing Tinggi

164 2435/63/09/2016 Tabalong Andung Desa Teratau, Kec. Jaro LENGKAP

165 2434/63/09/2016 Tabalong H. Rijani Desa Marindi RT.01, Kec. Haruai LENGKAP

166 2429/63/09/2016 Tabalong Sugeng Riyadi Desa Kinarun RT.003, Kec. Upau LENGKAP

Jalan Bangkar, RT.001, Desa

167 2428/63/09/2016 Tabalong Ir. Risalanha LENGKAP
Muara Uya, Kec. Muara Uya

Isyayar Apata Desa Mangkupum, Kec. Muara

168 2427/63/09/2016 Tabalong LENGKAP
Sumba Uya
 Hulu Sungai Desa Hinas Kiri, Kec. Batang Alai
169 2412/63/07/2017 Norsewan, SH LENGKAP
Tengah Timur, Kab. Hulu Sungai Tengah

Rantau Bujur, Jl. Lidi RT 03 Kec.

170 2373/63/03/2016 Banjar Hamzah LENGKAP
Telaga Bauntung
Desa Sumber Makmur, BELUM
171 1860/63/01/2017 Tanah Laut Kuswanto
Kec.Takisung LENGKAP
Ristiawan BELUM
172 1859/63/10/2017 Tanah Bumbu Desa Dukuhrejo, Kec. Mantewe
Indriyanto LENGKAP
Jl. Raya Tj. Serdang RT 005,
173 1858/63/02/2017 Kotabaru Ma'mun Desa Selaru Kec. Pulau Laut LENGKAP
Tengah
Jl. Irigasi RT 05, No. 57, Kec.
174 1857/63/09/2016 Tabalong Rahmadi, A.Ma LENGKAP
Jaro
Hulu Sungai BELUM
175 1855/63/07/2017 Jumansyah Desa Bulayak,Kec.Hantakan
Tengah LENGKAP

Kota Jl. Sidomulyo Raya RT.03/RW.01

176 1848/63/72/2017 Slamet Rianto LENGKAP
Banjarbaru Kel. L.U.T, Kec. Landasan Ulin
 Lampiran 4. Surat Kepala Pusat Penyuluhan
Nomor : S.352/LUH/KP/PEG.1/12/2021
Tanggal : 24 Desember 2021

PUSAT PENYULUHAN BP2SDM - KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN
FORMULIR PENDATAAN PKSM
IDENTITAS PKSM
Nama Lengkap : ________________________________________ (L/P)
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________
Pendidikan : ___________________________ Pekerjaan : _________________
Alamat : _______________________________________________________
Kecamatan : _________________ Kabupaten : _________________
Propinsi : _________________
Telepon : ____________________ HP : ____________________

INFORMASI TERKAIT PKSM

Nomor SK PKSM : ________________________________________
Tahun Penetapan PKSM : ________________________________________
PK PNS Pendamping/NIP : ________________________________________
Kegiatan/Aktivitas : 1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
Prestasi : 1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
KTH Binaan : 1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
Diklat atau Pelatihan yang pernah diikuti :
1. ______________________________________________ Tanggal : ____________________________
2. ______________________________________________ Tanggal : ____________________________
3. ______________________________________________ Tanggal : ____________________________
4. ______________________________________________ Tanggal : ____________________________

Formulir pendataan PKSM dapat difax ke nomor fax : 021-5720228 atau discan dan email ke alamat
email ketenagaan.pusluhut@gmail.com.

Tempat : __________Tanggal : __________

Pas Photo

3x4

Nama & Tanda Tangan PKSM

Catatan:
Formulir ini bisa diperbanyak sendiri