PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO ‘SERTIFIKAT STANDAR : 22102100204180001 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republk Indonesia menerbitkan Sertifkat ‘Standar, kepada Pelaku Usaha berkut in 4. Nama Pelaku Usaha HELMY GUSTINA FIRMANSYAH 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 2210210020418 43. Alamat Kantor KP. BAROS SUKARAJA, Desa/Kelurahan Baros, Kee. Cimahi Tengah, Kota Cimahi, Prvins| Jawa Barat 4. Kode Kiasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: 86105 - Akitas Kink Swasta (KBL) 65, Lokasi Usaha JL Nanjung No. §8, DesalKelurahan Utama, Kee. Cimahi Selatan, Kota CCimahi, Proving Jawa Barat, Kode Pos: 40533, 6. Skala Usaha Usaha Mikro 7. Status Telah terverfikasi Lampican Sertiikat Standar ini memuat daftar persyaratan daniatau kewajiban sesual dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan ‘merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertinkat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifkat Standar tersebut di atas wajb menjalankan kegiatan usahanya sesvai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan tanggal: 14 Februari 2022 a.n, Wall Kota Cimahi Kopala DPMPTSP Kota Cimabi, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 14 Februari 2022 1. Dokunan natant ate OSS berdosaran ea dar Pela he lringan dan ster OSS, yang mens anggung jon Peak Usaha 2 Dat hal toa eka i tumor han dshtan persian sebagimara mest 3. Batalengtap ParanenSorsora apt pera melas som OSS merggunahan hak eesPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN SERTIFIKAT STANDAR : 22102100204180001 |Lampican berkut ini memuat datar bidang usaha, persyaratan danJatau kewajiban Kode] Judul | Kiasifixasl kBLI| KBLI | | Risiko Bukti_|Lombaga] Masa Porsyaratan dan/atau Kewajiban Poet an] uembaga | Masa | 705 AKivitas|MonengahPersyaratan: falan Tomarinianfs Tahun kink” [Tinggi | Prof Kiri herveritkasi Kota lswasta | Self assessment Kink mahi | Daftar obat-obatan | Daftar nama SDM Kiiik | Surat I2in Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di rik | Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (83) | Surat keterangan dar dinas Kesehatan kabupatervkata mengenal lpertimbangan persetujuan pendiian Klink (opsional bagi Klink Jdengan perizinan baru) | Sertitkat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik |sebetumnya yang masih berlaku (opsional bagi Kink dengan lperpanjangan atau perubahan perizinan) | Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klik, kepemilikan modal, jens kink dan/ atau alamat Kink yang Jditandatangani oleh pemilk Kink (opsional bagi Klinik dengan lperubahan perizinan) | Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klink dengan perubahan perizinanterkait penggantian badan hukum) |-izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bla ada [Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) kewajiban: |-Melakukan registrasi Klinik | Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Kiinik sesual standar |yang bertaku |" elaporkan hal keglatan pelayanan kesehatan Klink sesual etentuan yang bertaku |" Melakukan update! pembaharuan data jka terjadi perubahan data ik 41. Dengan ketentuan bahwa Sertifkat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran 2. Pelaku Usaha wap memenuhi persyaratan danvatau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (KIL). Verifkasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha diakukan oleh Kementerian/LembagalPemerintah Daerah terkat LLampian ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertfkat Standar tersebut 1. Dokunan natant ate OSS berdosaran ea dar Pela he lringan dan ster OSS, yang mens anggung jon Peak Usaha 2 Dat hal toa eka i tumor han dshtan persian sebagimara mest 3. Batalengtap ParanenSorsora apt pera melas som OSS merggunahan hak eesPEMERINTAH KOTA CIMAHI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung C Lantai ttl x 2 JL Re, Demang Hardjakusumah Telp, 022-6632197 Fax. 022-6632321 Kota Cimahi Nomor 440/ 5! _/ DINKES Hal Sertifikat Standar Klinik Yang Terhormat Kepala DPMPTSP Kota Cimahi Berdasarkan hasil penilaian kesesuaian terhadap Standar Usaha Klinik (Berita Acara Penilaian Kesesuaian Penyelenggaraan Klinik Nomor : 440/510 /SDK/2022 (terlampir) kami memberikan Sertifikat Standar Klinik terhadap: Nama Klinik Nama Penanggung Jawab Klinik No. SIP Klinik Pratama Darussurur :dr. Dudi Gunawan, MM.RS- + §03.446,1/0181/1440/DPMPTSP/X1/2021 Alamat Klinik JL. Nanjung No.59 Rt.05/02 Telepon 108112112328 Kelurahan : Utama Kecamatan : Cimahi Selatan Kota Cimahi Sertifikat Standar Klinik ini digunakan sebagai rekomendasi dalam pemberian Izin Klinik. Cimahi, 31 Januari 2022 KEPALA DINAS KESEHATAN 4 KOTACIMAHI dra. Hi. Pembina NIP. 19620619 198901 2001 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 2. PemohonPEMERINTAH KOTA CIMAHI a“ DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung © Lanta IIL LRA, Demang Hardjakusumah Telp, 022-6632197 Fax. 022-6632321 Kota Cima BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN PENYELENGGARAAN IZIN OPERASIONAL KLINIK NOMOR : 440/ $10 / SDK/ 2022 Pada hari ini Selasa tanggal 28 bulan Desember tahun 2021,berdasarkan surat tugas untuk melaksanakan pemeriksaan lapangan untuk permohonan izin nomor 800 /S347/ SDK / 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini : No | Nama Jabatan | Instansi - |1 | Bonni Muhammad) Analis kesehatan | Dinas Kesehatan Pahlevi,SP | 2 |Eny Dayusman| Analis Obat dan) Dinas Kesehatan S.Farm.Apt Makanan | Rina Asri, SKM ‘Adminkes Dinas Kesehatan — Een Suhaenah, SST | Analis Kesehatan | Dinas Kesehatan Asep Rusdian, S.Sos | Analis Perekonomian | DPMPTSP- Dengan ini menyatakan sebagai berikut | Telah metakukan penilaian kesesuaian dalam rangka veriikasi _pemenuhan persyaratan klinik dengan cara pengecekan administrasi dan pengecekan lapangan terhadap Nama Klinik. : Klinik Pratama Darussurur Alamat Lengkap J. Nanjung No.59 Rt.05/02 Kel. Utama Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi, Il. Berdasarkan hasil pengesekan administrasi melalui aplikasi, dinilai dari sisi dokumen bahwa Klinik telah memenuhi persyaratan minimal sesuai jenis Klinik dan pelayanan yang diusulkan.Wl, Berdasarkan hasil pengecekan lapangan ke Klinik dilakukan verifixasi sebagai berikut Hasil verifikasi | persyaratan minimal No | Rincian peniaian| Tidak Catatan | Memenuhi | | memenuhi | syarat syarat [7 | Cokasi rd rs - ~ — 2 | Bangunan V EF = | (| Administrast v =| ® Sudah memiiki NiB | 3 © tersedia profil Klinik | | © Tersedia SOP pelayanan di klnik ‘Sarpras. a! - | @ Tersedia ruang ASI | © tersedia tempat sampah dan beri [4 | __ label organic dan non organic © Melengkapi peralatan klinik sesuai PMK 14 th 2021 eee si @ Tersedia wheelbean ‘SDM v =| @Nakes yang belum mempunyai SIP) | agar _segera mengajukan kel DPMPTSP. {3 © Update data SISDMK © Wajib—melakukan Registrasi | Fasyankes | IV. Usulan rekomendasi Telah memenuhi persyaratan minimal izin operasional Klinik. V. Tindak lanjut bagi Klinik 1. Kualitas sumber air agar diperhatikan harus dalam keadaan baik 2. Update data sisdmk dan registrasi fasyankes 3. Mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. VI. Selama proses penilaian kesesuaian Klinik berlangsung, diketahui dan dibenarkan oleh pihak perwakilan kink. Nama: Adjat Sudrajat Jabatan : Perawat KlinikDemikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Tim Penilai Kesesuaian Klinik, ‘Yang membuat Berita Acara, 1 patna Pati SF (ip NIP. 198711162010011004 \* Bonni Muhammad Pahlevi,SP NW NIP. 198711 162010011004 2. Emy Dayusman, S.Farm. Apt NIP. 198509212006041003 < Gaul 3. Rina Asri, SKM NIP. 198108162005012014 4. Een Suhaenah. S.ST NIP. 197504252010012005 eo Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi és Drg. Hi ji Mikes: Pembina Utama Muda NIP. 196206191989012001’ % ¢ ~ ? CABANG KOTA CIMAHI SEKRETARIAT : Ruko Baros Indah No. 2 Cimahi recs Telp 022-20669726 / 0812 2274 1899 SS ASOSIASI KLINIK AS | INDONESIA *e, SURAT REKOMENDASI ASKLIN ‘No.006/ASKLIN-CMH/A/1/2022 Berdasarkan permohonan dan data yang masuk ke Pengurus Asosiasi Klinik Cabang Kota Cimahi serta hasil visitasi dani Pengurus ASKLIN (bidang mutu) dengan in: membenkan Rekomendasi perpanjangan / pembuatan / perubehan SI6Q untuk melengkapi syarat surat Keterangan persetuan pendirian klinik (SKP3K) ke Dinas Kesehatan Kota Cimahi Nama Klinik KLINIK PRATAMA DARUSSUUR Alamat IL. Nanjung No $9 Rt 005 Rw 002 Kel. Utama Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi Nomior anggota 0021/ASKLIN-CMH/1/202 Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Cimmahi, 24 Januan 2 Pengurus ASKLIN CABANG KOTA CIMAHI tac, Ketua Dr Lucky WardanieS el PEMERINTAH KOTA CIMAHI DINAS KESEHATAN Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung C Lantai III JI Rd. Demang Hardjakusumah Telp. 022-6632197 Fax. 022-6632321 Kota Cimahi SURAT TUGAS Nomor : 800/544 / Dinkes/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama rg, Pratiwi, MKes NIP 19620619 198901 2 001 Pangkat / Golongan Pembina Utama Muda /1V © Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi Menugaskan kepada | No Nama NP Jabatan 1_| Bonni Muhammad P, SP 198711162010011004 | _Analis Kesehatan 2_| Emy Dayusman, S.Farm..Apt | _ 198509212006041003 | Analis Obat dan Makanan | 3_| Rina Asri, SKM 198108162005012014 Adininkes | 4 h, 1975042520100120 Untuk Melaksanakan Kegiatan Penilaian Kesesuaian Penyelenggaraan Izin Operasional Klinik yang dilaksanakan pada Hori Selasa ‘Tanggal 28 Desember 2021 ‘Tempat Klinik Pratama Darussurur JA. Nanjung No.06, Rt. 05/02 Kel. Utama Kee. Cimahi Selatan Kota Cimahi Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Dikeluarkan di Cimahi KEPALA DINAS KES KOTA CIMAHL