SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Endah Sudarsih, S.Tr.Kep., Ns. NIP. 199608232022032003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura / 23-08-1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan : Ahli Pertama - Perawat
7. Pangkat/Golongan : III/b
8 Pada Instansi/Lembaga : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah dr. Sayidiman Dinas Kesehatan
Kab. Magetan
9 . Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No 15 Tahun 2019 Tentang Gaji dan Tunjangan PNS
11. Alamat/Tempat tinggal : Cupo RT/RW 003/003, Grudo, Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a . Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b . Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar Rp. 0 sebulan
c . Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Sekolah AK, AT, AA
Kelahiran/Umur Perkawinan

Yang Masuk dalam Daftar Gaji

1. - - - - -

2. - - - - -

3. - - - - -

Yang Tidak Termasuk Daftar Gaji

1. - - - - -

2. - - - - -
d. Jumlah anak seluruhnya : - anak ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ngawi, 28 Maret 2022

Lurah / Kepala Desa Grudo Yang Menerangkan

TRIONO, S.T. ENDAH SUDARSIH, S.Tr.Kep., Ns.

NIP. 19960823 202203 2 003

Mengetahui
CAMAT NGAWI

EKO YUDO NURCAHYO, S.Sos., M.M.

 NIP. 19690915 199303 1 007

Bagi yg mempunyai suami PNS/TNI dan POLRI harus melampirkan Rekomendasi dari Institusi
bahwa tunjangan ikut istri atau suami.