FORM PERMINTAAN & EVALUASI Pembangunan New Construction Jetty & Acces Road Proyek Revitalisasi RCC RU VI - Balongan Informasi Umum Proyek Nama Proyek — : Pembangunan New Construction Jetty & Acces Road Proyek Revitalisasi RCC RU VI-Balongan Nomor Kontrak : SP 19168 Tanggal Kontrak : 08/12/2020 Nomor PHO: BA-108/BA.ENG/INK.JETTY-BL/X/2021 Tanggal PHO: 15/10/2021 Sumber Dana: BUM PT Pertamina (Persero) Evaluasi usulan permintaan dana kerja Persetujuan Cadangan Pemeliharaan per 31 Maret 2022 Cutoff Rp 120.000.000 Neraca_Rp Deviasi Rp (120.000.000) Permintaan dana Rp 47.800.000 Rp (earon haya tapi dibekonlcon ke Royer Teng Bata. (Moz) Takarta, 11 Apel 2022 Menyetujul, sti Rai si ti Ardiasa Septasawala PuNWvant XK Manajer Operasi 1 Mangler Operasi2. Mane Keuangan & Akuntans!Nama Proyek : New Construction Jetty & Access Road Proyek Revitalisasi RCC RU VI Balongan x = eta) D E E 6 HISD aya Ups Wanda 1 |reterannertuitan acces Rood ‘ 1 ‘a7a0o.000] —azsooaan] 4780000) ae ° 47-2000) si orang “pation Dan PamadstanKembsl es Pertrmuan Se Course Temporary Csrctremchonn ‘Aecss Road Dengan Caneet/Beton New Consent anes ae + Pevaltan Dan Pemadetan Kemal res SopeKemisngan Bahu alan ~_Potbitan Dan PemadstonKembal aes SlopeKemisngan Bh als “= Potbitan Dan Pemadsten Kemble Badan tn + Penarbatan Plt aj Tabanan Ferkuatan Terporay Acces Roa New Constucton etyPT NINDYA KARYA (Persero) = GENERAL CONTRACTOR # EPC # INVESTMENT NINDYA Indramayu, 25 Maret 2022 Nomor _ : 580/NK.Jetty-BL/II/2022 Sifat :Penting Lampiran 1 (satu) lembar Perihal : Permohonan Percepatan Pembayaran: Kepada Yth, General Manager Divist Infrastruktur 2 PT. Nindya Karya (Persero) ditempat Dengan hormat, Sehubungan dengan masa pemeliharaan Pekerjaan Pembangunan New Construction Jetty & Temporary Access Road Proyek Revitalisasi RCC RU-VI Balongan, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Percepatan Pembayaran dengan rincian sebagai berikut : 1. Nama : Mandor Riffan Nur Setyo Utomo No. TB :0122-501-467-0043 No. Invoice 1 010/KW/NK-MDR-RFN/SPB/NCJ/1/2022 SPK No. 0115/INFRA2/03/0202200467/NCJ/12/2021 Jumiah : Rp. 47,800,000,- Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan Perboikan Access Road Kami mohon permchonan pembayaran kami ini agar dapat segera diselesaikan. Demikian surat Permohonan Pembayaran ini kami ajukan dan untuk dapat segera difindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih PT. NINDYA KARYA (Persero) DIVISI INFRASTRUKTUR 2 New Construction Jetty and Temporary Access Road RU-VI Balongan Préject Manager Tembusor ‘Manager Operasi Divis Infrastruktur 2 Manager Keuangan dan Akunians! Divisiinfrastruktur 2 Toward The Excellent vist infrastruxtur It: Jt Letend. Maryono MT Kav. 22, Jakarta 13630 | Phone: (021) 8099276 | Emas dns intraz@@nndyakarya cod Website: win nindyakarya coa 7 PERTAMINA KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL Balongan , 30 Desember 2021 No, 129/KPI31200/2021-S2 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Instruksi untuk Pelaksanaan Maintenance Access Road dan New Construction Jetty oleh PT Nindya Karya Yang terhormat Bapak Septya K. Aryandi Project Manager PT Nindya Karya (Persero) Dengan hormat, Mengacu pada Kontrak No. SP-19168 Pembangunan New Construction Jetty & Access Road Proyek Revitalisasi RCC RU VI Balongan, dimana telah disebutkan pada pasal D.2.3 yaitu "Masa Pemeliharaan Pekerjaan adalah 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Setelah Serah Terima Pertama’, serta telah di atur perihal jaminan pelaksanaan pemeliharaan sesuai pasal C.5 mengenai Syarat dan Ketentuan Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan, Oleh karenanya, Pemilik meminta Kontraktor (dalam hal ini PT Nindya Karya) untuk dapat segera melakukan pemeliharaan terhadap Access Road dan New Construction Jetty dengan target penyelesaian pemeliharaan dilakukan sebelum kedatangan material Reactor Assy di New Construction Jetty dengan estimasi kedatangan tanggal 3 Januari 2022. Demikian yang dapat kami sampaikan, kami harap PT Nindya Karya dapat segera melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dimaksud, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan kami akan melakukan pencairan terhadap jaminan pemeliharaan apabila pekerjaan ini tidak segera dilaksanakan Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya. Sr Project Manager Rev. RCC RU VI Balong lr Priect manager Rev RCC RU I al SUGENG FIRMANTO Sugeng Firmanto 31. Raya Balongan indy “Telphone Fa s* PERTAMINA LAMPIRAN= PEKERJAAN PEMBANGUNAN NEW CONSTRUCTION JETTY ya PERTAMINA ‘AND TEMPORARY ACCESS ROAD REVITALISASI RCC RU-VI BALONGAN ‘NINDYA DOKUMENTAS! PUNGHLIST (MAINTENANCE) ay Sie apne th Jes PT. Rizal Sinar Utama Fr.NndyaKane | Reviaasi ROS Pekeraan = Porbaikan Dan Pemadetan Kembali (Slope, Crossing, dl) rea + Temporary Access Road New Genstruction Jetty Referensi Drawing: U2003-004-COP-CO7-NDO20 - Access Road Layout ‘Much Khia Nast Fauzan aml 7. Porbaikan Dan Pomadatan Kembali Aroa Porlomuan Base Course Temporary Access Read Dengan Conerete/Beton New Construction Jatly Sebelum Penyelesaian Setelah Penyelesaian2. Perbaikan Dan Pemadatan Kembali Area Slope/Kemiringan Bahu Jalan Temporary Access Road New Construction Jelly ——=s = ‘Sebolum Penyolesaian Penyelesaian Setolah Penyelesaian3._ Perbaikan Dan Pemadatan Kembali Area SlopalKemiringan Bahu Jalan Temporary Access Road New Construction Jetty Sebelum Penyelessian Penyelesaian Setelzh Penyelesaian4. Perbaikan Dan Pemadatan Kembali Area Badan Jalan Temporary Access Road New Construction Jetty ‘Sebelum Penyelesaian Setelah Penyelesaian ‘Sebelum Penyelesaian Penyelesalan Setelah Penyelessian‘5. Perbaikan Dan Pemadatan Kembali Area Badan Jalan Temporary Access Road New Construction Jetty ——————— Ponyolesaian Sebelum Penyelesaian ‘Setelah PenyelesalanG Penambahan Plat Baja Tambahan Perkuatan Temporary Access Road New Construction Jetty Penyelesaian ‘Selelah Penyelesaian Sebelum Penyelesaian Penyelesaian| ‘Setelah Penyelesaianon ATOR ar TA TRANGIWINE PAL OG PROYEK 1 Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU- Upah Mandor Borong ‘0 URATA = _|bokumen siterima dari eupplior / mandor 05 Janu 2022 + | olen ke vit tntra = 2 POYSPE/SPK No. (0115 INFRAZ/03/0202200467/NC3/12/2021 tans No. £_010/1eW/NK-MDR-REN/SPB/NC3/1/2022 No. engadsan -PT. NINDYA KARYA DIVIS! INFRA. TANDA TERIMA BERKAS nono [:[ 0122 BP 51 A 467 Jf 0083 Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU-VI Balongan Indramayu Jawa Barat DATA ARUS BARANG/JASA PEMBAYARAN VIA WILAYAH NILA KWITANS! / INVOICE Re ‘47,800,000 Excl. PPN UA REKANAN? VENDOR Riran Nur Setye Utomo = |ALAMAT REKANAN / VENDOR = Dk. Kemiri Rt.006/Rw.002, Tanjungsari, Jakenan, Pati, Jawa Tengah INO TELP / FAX REKANAN VENDOR: +62 821-7071-5841 . : A iP REKANAN VENDOR 75.001597 497.000 my 2 aenNe + Mo 057-401-1021 BANK? Bank Wegara Indonoaia (BNI) AN? Rifan Kur Sotve Utomo jcwransi7ivoIce, NORTEL ———~—SC*_= HORROR RENISPEINCN 022 “angel 05 Januar 2022 sex Po KONTRAK NO a TANGGAL onismeracrocazzeoeermeararc2t “anggo\- 28 Desember 2022 AWA BARANG nA Upah Mandor Borong NoMon SERi FAKTUR PALAK oe “ange = ener kT Saas Prone in| Dane lupah Mandor Borong 00.00% é Nitai Sorongan 47,900,000 (149,000)] 47,651,000 Retensi S% '47/800,000, Pembayaran yang lal 47,800,000, Periode: 28 Desernber 2021 s/d 5 Januari 2021 Town ara00e00 camo] 47651000 FAT POLO TO ATTA NA ATU VA PLL SATU ROP Incramayy, 05 Janvan 2022 Diperiksa Oleh oak q atu Fok Bera cara Penbyan “Bea aia Peete Lapangan/Opoene ‘etmyeanTeeshes!PHOFHO. ea Azra Soro Tes Barag Tada Taira amin UiPelieasanParetharen Copy Voucher Peay Seba Apia peronsonoer) FeenngPembsio08 [naan Caner Merenublsyarat unk bayerNo. Of O/KWINK-MDR-REN/SPB/NCJ/1/2022 Hal Permohonan Pembayaran Lampiran 2 Lembar Kepada Yih. PT. Nindya Karya (Persero) Divisi Infrastruktur - 2 Jl, Letjend Heryono MT Kav, 22 Jakarta Berdasarkan Surat Perjanjian Borongan (SPB) yang kami Terima dari PT. Nindya Karya (Persero) Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU-VI Balongan Indramayu Jawa Barat Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembayeran untuk Upah Mandor Borong agar pembayaran tersebut di transfer ke rekening kami sebagai berikut ‘Atas Nama Rifen Nur Setyo Utomo Nomor Rekening 087-401-1021 Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasi Hormat Kami, Mandor Borong[Reivansi No O1O/KW/\K-WR-RANSPH/NCI/I72022 Sah terima dari FT. Nindya Karya (Persero) uta ang Untuk Penbayaran —_Upah Sandor Borong Sde. Rif*an Nur Setyo Utowo sesuai Opnam Lapangan Herita Aeara Pembayaran terlaapir dan SMB No, Daw tanggal Reteasi Fi 21 ‘SP Nowor ‘on tc Perioe BA Desenber 3021 s/d 5 Januari 2021 Incramayu, 05 Januari 2022 Diteriag oth S : eDivi NERA ‘SURAT PERJANJIAN Bi AI Proyek Pombanqunan New Construction Jetty and Te ‘Balongan In ‘Nomor SPB O1TS/INFRAZO3IO2022004¢67/NC 12/2021 ‘Yang bertanda tangan dibawah i 1. NAMA Septya K Avyandi UABATAN Manager Proyek 2 NAMA Rifan Nur Selyo Utomo UNBATAN. -Mandor Borong ‘elan bersepakat bahia Mandor Borong akan melaksanakan pekerjaan -pekerjaantersetut dinawah Sans) Upsh Mandor Borong * Pekeraan Perbaizan Acess Road 100] & | Rp 47,200.00] Rp —_47-e00,000| Rp ___47,800,000, Rp___ 47,800,000 “mah harga borongan Harge Borongan yang dibayarkan, TERBILANG =: —_-EMPAT PULUM TUJUH JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH ‘Syarat - Syarat Pemborongan : Pekerjaan - peketjan tersebut akan diselesakan menurut syerat untuk melaksanakan pekerjaan yang diborengkan oloh PT Nindya Karya (Perse), yang tetera bersama ini yang ctandatangan oleh keduabelah pak {8 Pekenjaan peketjan tersebut drencanakan akan mempexgurakan tenaga kerja ata rata sebanyak +-60 (Lina Puluh )orang perhan bb Pombayaran akan dlakuken tiap dua minggu, dengan melamprian buki-bult sb Copy Surat Perjanjan Pemborongan Copy NPWP Mancor Kwrtanet ovoice Bota Acara Pemerksaan Pekenaan DDatar Pembayaran / Berita Acara Pembayaran Detar Pekeria © Daitotal haga borong diate tern dari ‘Upah Mandor ,960,000.00 Poxena 41,840,00000. rian 7. 800,000.00 Harga dl atasbelum cikurang) 5% Retensi Becarmya pembayaran tap dua minggu dsesuaikan dengan ni pokeriaan yang eeleeat dalam minggu {| Seluruh pekerjaan Mandor torong harus dselesaikan pada tanggal 11 Janwari 2023, Indcamayu, 28 December 2022 Manor Borong 'PT NINDYAKARYA (Petsero) i eag Proyek Pembanguran New Constuction Jetty and Temporary Access Road RU-Vi Balongan Indramayu Jawa Barat @oerranasieasre0 ffon Nur Setye Utomo Aryan Monde Ceo anos ProjeBERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN | Bagian Pokerjaan Upah Mandor Borong Proyek Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU- \VIBalongan Indramayu Jawa Barat Periode /Tanggal 28 Desember 2021 s/a 5 Januari 2021 Pada hari ini Rabu, tanggat § Januari 2022 ‘Yang bertanda tangan cibawah ini. masing - masing 1 Nama Septya K. Aryandi Jabatan Manager Proyek 2Nama Rifan Nur Setyo Utomo Jabatan Mandor Borong PPihak Kesatu dan Pihek Kedua bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan yang dilaksanakan olch Mandor Borong alas dasar SPB No; 0115/INFRA2I03/0202200467INCJI12/2021 ‘Tanggal 26 Desember 2021, dengan hasil sebagai berikut Volume Jumtan Pines ced as Ns fT CABS, t= (10x 6. Pekeraan Patton Ascees Read 4.00] ~~ ar.socca| 10 Y y Total Prestasi x 100% 10.00% Indramayu, 05 Januari 2022 x DDernikian Berita Acara inl cibuat sebagai dasar untuk penaginan pembayaran oleh Pihak Kedua kepada Pihak Kesstu stas pekerjaan yang dilaksanakan Pinak Kesatu Pinak Kedua Borong — ia Rian Nur Setyo Utomo andor Bong Site Engineering ManagerPolaksana Fauzan Kurnianto DAFTAR. PEMBAYARAN PEKERJAAN MANDOR BORONG Proyek Proyek Pembangunan New Construction Jetty ‘and Temporary Access Road RU-VI Balongan Indramayu Jawa Barat Mandor Borong Rian Nur Setya Utomo SPK/'SPBNo. _O11S/INERAZ/03/0202200867/NCI/12/2021 erode Tanggat 28 Desernber 2021 fa § Janueri 2021, THASIL_PEKERIAAN YANG DIBAYAR HARGA Wo. | Kose RAP LURAIAN PEKERIAAN voume [sar] MARCA JUMLAH HARGA Rp. f z z z . z Upsh Handor Goreng Pkaysan Petoakan Access Rood 100} [Rp 47200000 «7200 000 : -| =| Rp : JUMLAW aren PAJAK Re. ssceeo| DIBAWARKAN Re 51,000 HASIL_PEKERIAAN YANG DIGAYAR ist AOA asi Signa SeTEUn HARA sumuast penwavaran | SISA SAAT IM NNo.] _URATAN PEKERIAAN PEMERIKSAAN PEMGAYARN YANG JEORONGAN Rp.| PENERISMN | ANGSURAN YL Ro. SSEKARANG Rp. Rp. - - ~ = - = = + Peterson Seaun SustPernian «7900000 arom 7200000] Rp 47900000 | Ro i leronsn Neror JorsiNFRAznaaanozoouermcun 2.021 TOM ERUTO = “BDO RETENS! 5% PPnPASAL21 . 149000 DIBAYARKAN HETTC e “7.554000 Teviong Menges PT NOVA ARYA Pesce) yak. Aryandt | rape Proyh EMPAT PULUH TUJUH JUTA ENAM RATUS LIA PULUM SATU RIBU RUPUAKBERITA ACARA PEMBAYARAN Pda har int Rabu, tanggal $ Januari 2022 ‘Yang bertanda tangandibawah in. masing - masing = Seplya K. Aryan + Manager Proych Proyek Pembangunan New Construction Jety and Temporary Access Road RU-VI Balongan| Indeamas Jawa Barat 2.Nama + Rion Nur Seo Utomo Jabatan = Manor Borong Proyek Pembangunan New Construction Jeity and Temporary Aecess Road RU-VI Balengan Indramavu Jawa Barat Dengan ini menatahan bahwa PIHAK PERTAMA mslaksanahan pembayaran hepoda PIHAK KEDUA berdasarhan (Opname Fisk Peberjaan torlampir A. Prestasi Pehejaan yang dicapai dang laa Rp ‘ BPrestasi Pcherjaan yang dicap satin. Rp 47,800,000, © PrestasiPekeraan yang dicopai sd. saat int Rp 447n00.000 D_Potongan PPh dari Upah meandor Rp 149,000 E_Potoug Retesi dart Prestasi Peherjaan (E = Cx $%) Ro a Sumiah yang harus dibayarkan (F= C- DE.) Rp $7.4681,000 Potongan berdasarkan bent scaratelampit HL Pemibayaran saat ini Terbi EMPAT PULUH TUIUH JUTA ENAM RATUS LIMA PU LUM SATU RIBU RUPIATL Demikian Berita Acara Pemayaran ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlany PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT Nindsa Kars (Persero)MANOOR ___ fan tur Setyo Utomo Tae aT aaa NP cc BuLAN | uPansruto | PP KumuLaTie ee PH 2a Tao). | PPhterutang | Pembayaran| Suen lai [rel agente] szerseo| srerseo| sw 79076 =| peor 29078 sssoocoo | 7.rsocon | sssrsco] sx 387500 =| ss 200 337500 — ses0| zezsocn | teseseo| a6 146250 =| 6 200 145250 lag | al 62raeo0| 3105600] 10563260] _o¥ 155240 [5390 155.240 sep: [a8] 5740000] 2e700n| zexsse0| sw 143500 =| 00 149800 tel suesaeo| 2seo7zs | asoreces| ot 128.138 =| 036 179196 16] 1.370000] see5.000| —s0701005| sw. 204.250 204 260 ‘4250 ze] 37o0000| 1es0000| —saes1.as5 | ow. 230 f 2900: 92500 Dee al “aze7e00| 210000] saceo.005| on 705.045 =| oes 705 945 le a] s2s0000[ ero | —sre<0s05 | om. 149000 ‘4,000 149000 Tart Progest Ses 50000000 35k > sc can 0mDad 250000060 2% > nomDeEDad sono ox > coon e0PERHITUNGAN DASAR PENGENAAN PAJAK 'ATAS UPAH BORONGAN one vssmeRazegncezooemmcuzntzt ‘hans Eiri ‘Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU-VI Balongan Indramayu Jawa Barat. sna ir ean ur Say one Presa Sat fama dah Tree too Juni Han Ka Shan erate ‘ae Desener 2071 | ws 6 Jana aoe2 | User Upesterantinar == = Rp SOB Up super =m rome Usher = 120000 Uh prt At +R mom ve Pena eno nico, aon emvmaican Pra Sst me» srareoeo Us Ste het Mane 000 Yan x0 Oryx Ap po signe 1800 Has x 1 Orme x Re sno pane: 000 Hi + 0 Ome x Rp i UpshOnet Aat G0 tt 0 Om Rp 2 UssvPeane {soo ta x Ong» Re satan sitoon 00 Han x 1 Ome x Re so000 = RP 24000 Ap _0an000 Ppa Man Boong ke setoot naa, 08 222 Mere an a ona cater vaoge Pye a ~ ee Cee iS > a Dimas Raat nae Prey Marco Brora ‘Ste Acmintaton MeagerDAFTAR UPAH REGU BORONGAN Proyek Pembangunan New Construction Jetty and Temporary Access Road RU-VI Balongan Indramayu Jawa Barat baits: 28 Deemer ds ama 204 = Sl Sar eral caper vine | pam | paw as rama | 20] 20] 2a] 2a zal 20] 29] 20] 100] somo] asmoon 1 rae ann | 20] 20] 2a] 20] -| 20] 20] 24] 20{ s00| seosoo|_nsanow 2 | aun asin | 20] 20] 2a] 20] -| 20] 251 20] 20] 100| soosoo| asonow 12| sow rao | 2a] 20) zo] 20 2a] 20) 20] zo] 10| coco] ssnow 13) tee pawn | 20] 20] 20] 20 2a] 20] 24] 20] 160] wocoo| aseoeco he | ter faccoa{ vo] tal sa] al -| al sol sa] to] 00] osnmo| anonom | =| Mandor BoronMpa trad BN Namo PROVINSI JAWA LENGAH KABUPATEN PATE nik > F3La09L0L2e900C0L a Aye se TOMO ae ar Cvrote eto}