UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

FAKULTAS TEKNIK
Kode Dokumen : FM/FT/ADM/005 Area Dokumen : Fakultas Teknik
Tanggal berlaku : 12-12-2011 Revisi :-

FORMULIR PENANGGUHAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Shopia Qonita Yusuf

NIM : 2311201015
Jurusan/Program : TEKNIK KIMIA
Kelas : Reguler
Alamat Lengkap : Kp. Tanjunglaya 01/013 Sarimahi-Ciparay Kab Bandung 40381
Telephon Orang Tua : 081322736628

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan pembayaran biaya pendidikan Semester Genap Tahun
Akademik 2021/2022 sebagai berikut :

Jumlah Biaya Pendidikan 100% : Rp 6.650.000

Jumlah Biaya Pendidikan 80% : Rp 5.320.000
Jumlah Biaya Pendidikan 50% : Rp 2. 660.000
Jumlah Biaya yang sudah di bayar : Rp 1.500.000
Jumlah Sisa yang harus dibayar : Rp 5.150.000
(Terbilang lima juta seratus lima puluh ribu )

Dengan ini saya berjanji akan melunasinya paling lambat tanggal : 08 Maret 2022.
Adapun alasanya mengajukan permohonan ini adalah : Menunggu pakasi dari sekolah (honor)
Apabila saya tidak menepati janji yang saya tandatangani. Maka Saya bersedia menanggung semua sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku dilingkungan Fakultas Teknik UNJANI.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya.

Ciparay,11,April , 2022

Mengetahui Pemohon
Orangtua Mahasiswa
Materai 6000

(Ayi Lia Amalia,S.Pd)

(Shopia Qonita Yusuf)

Mengetahui
Ketua Jurusan / Ketua Program

………………………………………………………………
NID 4121……………………
REKOMENDASI :
Permohonan yang bersangkutan disetujui / tidak setujui dengan ketentuan sbb :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

An. Dekan Fakultas Teknik UNJANI

Wakil Dekan II

Yuda Bakti Zainal, ST., MT.

NID. 412148369
*) Coret yang tidak perlu