FORMAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN

DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI PEGAWAI DI SUATU INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI (INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai di suatu instansi, baik instansi
pemerintah maupun swasta
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..………………… 2022

Yang Membuat
Pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok