Perihal :

Proses Kredensial
Proses Re-Kredensial
Kepada Yth,
Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu
di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                :
NIK                                 :
Unit Kerja                :
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan guna mendapatkan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dalam melakukan pelayanan di RS PKU
Muhammadiyah Cepu.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto ukuran 4 x 6 cm background merah sebanyak 2 lembar
2. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
3. Foto copy ijazah sebanyak 1 lembar
4. Foto copy STR sebanyak 1 lembar
5. Foto copy SIPP/SIPB sebanyak 1 lembar
6. Foto copy PPGD/BTCLS/ACLS/PPGDON
7. Foto copy sertifikat seminar/ pelatihan (2 tahun terakhir)
8. Foto copy SK Penetapan Pegawai sebanyak 1 lembar
9. Foto copy KTA PPNI/ IBI sebanyak 1 lembar
10.Surat Keterangan Sehat
11.Foto copy Surat Keterangan Lulus Asesmen Kompetensi Perawat/ Bidan (sertifikat) sebanyak
1 lembar
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
                Cepu, 17 Mei 2022
                                                Hormat saya
                ....................................................
                                                                                NIK.