BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI Nomor 027/ —17255035/POKJA/2022 Paket pekerjaan | Supervisi Lanjutan Pembangunan Pengamanan Pantai Biduk-Biduk Lokasi | Kab. Berau Kode Tender | 17255035 ‘Sumber Dana | APBD PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022 Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, ka celompok kerja pemilihan yang bertandatangan dibawah ini, telah melakukan Verifikasi Data Isian Kualifikasi antara lain dengan hasil sebagai berikut No. URAIAN YANG DIVERIFIKAS! ‘Menunjukkan Dokumen Asti Legalisir Menyerahkan KET. (YaiTidak) (Waltidak) Copy (GahiTak Sah) a) (2) @) 4) (5) 6) A. Syerat Kualifkasi Administrasi/Legalitas: 4, | Memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan untuk menjalankan kegiatan/usaha: peserta yang berbadan usaha harus memiliki izin usaha di bidang jasa konstruksi; Ya Memiiki Sertiket Badan Usaha (SBU) dengan Kualifkasi Usaha Kecil, serta disyaratkan sub bidang klasifikasilaya Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air (RE203) yang masih beriaku Ya 2, | Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Walp Pajak Ya 3. | Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan iri pada Kontrak yang dibuktikan dengan: Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya; Ya B. Syarat Kualifikasi Teknis:Menunjukkan | oy No. URAIAN YANG DIVERIFIKAS! Dokumen Asli | “°9al'sit | Menyerahkan (WalTidak) | (VarTidak) | SPY | (SahiTadk Sah) 1) (2) 3) 4 | (6) (6) a. | memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa__konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan | pemerintah maupun swasta termasuk Pengalaman subkontrak kecuali_ bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun; KET. Ya b. | memiliki pengalaman mengerjakan | | pekerjaan sejenis: 1) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi; atau 2) untuk pekerjaan-Usaha-Menengah Ml c. | Pengalaman mengerjakan pekerjaan ‘sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun Ver || |_| teraknir | | L Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk dapat dipergunakan seperlunya. ibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas KELOMPOK KERJA PEMILIHAN JABATAN TANDA-TANGAN POKJA3DIWAKILI OLEH ‘TANDA-TANGAN (Nama I Jabatan ) cap perusahaan Za CU.TENG ONIN DS HENNE Aneuliat ¥/ GES EAS tal